昌吉州基本医疗保险异地安置人员选择定点医疗机构登记表

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1、昌吉州基本医疗保险异地安置人员选择定点医疗机构登记表工作单位　姓名　性别　族别　社保号（离休证号）　身份证号　人员类别　异地居住原因□购房常住□返回原籍□投靠子女及亲属□长期外派工作、学习□其它固定电话　手机号码紧急联系人手机　异地居住地详细地址：省市（区、县）路小区幢（栋）单元号居住地社区居委会名称：邮编：申请异地定点医疗机构名称定点医疗机构名称　　　　医院等级：定点医疗机构名称　　医院等级：定点医疗机构名称　　　　医院等级：定点医疗机构名称　　　　医院等级：定点医疗机构名称　医院等级：居住地社会保险经办机构（盖章）经办人：　联系电话：　年月日参保单位

2、或参保地社区（盖章）以上信息经本人核实无误本人签字（指纹）：年月日参保地医疗保险经办机构审核（盖章）经办人（签字）：年月日填表说明：1、自办理之日起，一年之内不能变更定点医疗机构以及撤销异地就医备案。2、填写时应真实有效，准确无误。变更住址须及时到参保地社保局重新办理登记。3、本表一式三份，参保地医疗保险经办机构、参保单位和参保人员个人各执一份。4、人员类别是指在职、退休、离休、居民。咨询电话：0994-2522095。5、因其它原因需要办理异地就医的需说明理由。