海口市《出生医学证明》补办.doc

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1、海口市《出生医学证明》补办申报审批服务表填表人：编号：填表日期：年月日印制单位：海口市卫生局以下信息由申报者填写原始信息（原签发机构填写）婴儿姓名性别出生日期年月日时分产妇姓名有效身份证件类别有效身份证件号码体重克（g）身长公分（cm）出生孕周周健康状况○良好○一般○差出生地接生员签名核实人签名原出生证编号签发机构（盖章）婴儿及父母信息补办原因○遗失○变更信息登报日期年月日海南日报《作废声明》粘贴处婴儿信息姓名出生日期年月日母亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码《出生医学证明》存根联粘贴处（原签发机构提供）父亲信息姓名年龄国籍民族

2、有效身份证件类别有效身份证件号码家庭住址申请人姓名与婴儿关系联系电话有效身份证件类别有效身份证件号码亲子旁证类别（原件附后）○一类○二类○三类以下信息由相关部门填写审批服务信息计生部门意见（盖章）婴儿户籍办理情况（双方辖区派出所盖章）○同意○不同意母方○已办理○未办理父方○已办理○未办理签名：电话：签名：电话：签名：电话：审查人员意见签名：日期：年月日审批办主任意见签名：日期：年月日行政审批领导意见签名：日期：年月日发证信息证件名称证件编号发证日期发证人领证人联系电话身份证号码备注