广州开发区黄埔区创客空间和孵化器.doc

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1、广州开发区黄埔区创客空间和孵化器培育瞪羚企业奖励资助申请审批表申请单位（盖章）：联系人：联系电话：联系传真：E-mail地址：申报日期：年月日广州开发区科技创新局（黄埔区科技局）广州开发区科技创新和知识产权局二○一六七年三八月制申请单位基本信息单位名称创客空间名称法人代表联系电话联系人联系手机单位地址邮编固定电话传真开户银行账号开户名银行信用等级培育的瞪羚企业情况企业名称法人代表联系电话联系人联系手机单位地址邮编固定电话传真入驻时间年月日认定瞪羚企业时间年月日认定瞪羚企业前进入的其他创客空间或孵化器拟申请奖励金额（

2、元）单位意见：本单位承诺所提供的申报材料真实、合法，若申报材料中有虚假、伪造等违规情况，愿意退回已资助款项。单位法定代表人（签字或法人章）：（单位公章）年月日以下内容由开发区管委会相关部门填写政策研究室审核意见复审：终审：盖章年月日年月日广州火炬中心初审、初核和复审：经办人（签名）：日期：上环节□是□否符合规范要求□上述不符合规范要求的情况已改正广州火炬中心孵化器管理部负责人（签名）：日期：上环节□是□否符合规范要求□上述不符合规范要求的情况已改正广州火炬中心领导（签名）：日期：区科创局领导审核审批上环节□是□否符

3、合规范要求□上述不符合规范要求的情况已改正副局长意见：签名：日期：办结情况签名：日期：