幼儿园新生入园登记表

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1、新生入园报名登记表分配班级：________填表日期：年月日幼儿信息姓名性别民族出生日期年龄籍贯家庭住址身份证号码入园体检证明有□无□接种本复印件有□无□家长信息和紧急联系人信息姓名与幼儿关系工作单位手机是否接送人保健情况1.是否有过入厕训练：是□否□2.是否会自己穿脱衣服：是□否□3.午睡是否有特殊习惯：是□否□4.是否能够自己吃饭：是□否□5.是否挑食：是□否□喜食____________厌食____________6.有无过敏食物：有□无□过敏食物为_________________健康状况您的孩子

2、曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“√”）水痘肝炎肺炎哮喘胃病肾病骨折风疹白喉麻疹外伤蚕豆病贫血抽筋皮肤病腮腺炎心脏病癫痫病百日咳高热惊厥扁桃体发炎不适应集体生活其它（请写明疾病名称）___________________________________________有无过敏症:有□无□过敏物___________________有无漏接种防疫针:有□无□漏接种___________________特殊告知事项及要求:家长签字：报名日期分配班级接收老师签字(以上信息如有变更请家长及时与所在班级教师联系更新

3、)