78例直肠癌临床治疗体会

《78例直肠癌临床治疗体会》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、木组全部病人都获得近期随访，最长随访时一间为12个月，最短随访时间为1个月，目前均生存良好，无局部复发和远处转移。对62例行SSR(保留肛门括约肌术)者，对其术后肛门自制功能进行评价，结果均为优、良，无肛门失禁。讨论一、保肛手术(SSR):据统计，我院在1981年一1985年的保肛手术率为45.5%，而1986-1990年间增至76.5%。本组直肠癌病例的保肛手术率为79.5%(62/78)。保肛手术的增多有很多原因:首先，近年来基础研究的新进展。目前认为，直肠癌淋巴转移途径主要是向上，只有出现淋巴道阻塞时才向侧方和下方转移;直肠癌向远端肠管播散一般不超过3cm，从而放宽了

2、保肛手术的条件。但我们认为，仍应针对肿瘤不同的组织类型和和Dukes分期，采取个体化方案。其次，由于术前检查日益完善，一些分化良好，浸润范围小的直肠癌得以在术前明确其生物学特征，避免了术中盲目切除肛门。再次，传统的根治性低位直肠癌手术对病员来说意味必须接受永久性腹部结肠造口，生活质量大为下降当然。最后，良好的手术野暴露及吻合器的使用也使超低前吻合成为可能。但术式的最后决定还要取决于术中探查情况，尤其是使用管状吻合器做超低前吻合时，远端切缘需做冰冻病理检查，以保证无肿瘤细胞残留，防止术后局部复发。目前，我们对保肛手术规定了较严格的适应症:(1)鉴于粘液腺癌和DukesC期癌旁

3、移行粘膜范围较广，保肛手术应慎重;(2)肿瘤应为高、中分化腺癌;(3)肿瘤下缘距齿状线3cm以上;而且术中充分游离直肠后，切除肿瘤下缘肠管3cm后又没有损害肛管直肠环，齿状线上方保留lem以上长度以做吻合(直肠侧韧带离断后肠管有一定的延伸);(4)术者应具有熟练操作管状吻合器的能力。淋巴转移程度仅做参考，有淋巴转移只要术中切除淋巴转移的上一区段，多半可达到根治效果。此外，我们为本组中的3例低位直肠癌患者行保留肛门外括约肌、会阴部原位肛门成形术。我们认为其手术适应症为:(1)患者及其家属坚决要求保肛，拒绝腹部永久性人工肛门:(2)肿瘤分化良好，无肠壁外浸润及转移:(3)术中充

4、分游离直肠后仍无法行超低前切除术(肿瘤下缘肠管切除少于2-3cm);(4)肛门外括约肌未浸润;(5)患者年龄在55岁以下。二、术后复发与生存率局部复发是直接影响低位直肠癌术后疗效的一个重要因素，对保肛手术更是致命的打击。我们认为，直肠癌局部复发的主要因素是手术不彻底，我们体会应做到以下几点:(1)全直肠系膜切除(TME)，既在直视下沿着骸前间隙用电刀或剪刀锐性解剖光滑柔软的直肠系膜，保持骨盆筋膜脏层完整，达到骨盆筋膜脏壁层结合处一直肠骸骨韧带，完整切除直肠系膜，或至少使肿瘤远端直肠系膜的切除范围不少于5cm。目前，THE己被公认为是直肠癌根治性切除手术操作必须遵循的原则。T

5、HE必须符合如下标准:直肠系膜周边的完整性及其平滑的表面，其质量控制必须包括病理学家的标准检查，无残余肿瘤，即直肠系膜的周边(CRM)无肿瘤，肠切缘无肿瘤。此外，对直肠侧韧带处切除尽量彻底，可疑淋巴结转移区域尽量切除，包括切除跳跃性转移淋巴结。如侵犯子宫、阴道、卵巢及输尿管，应采取一期切除，不可姑息;(2)术中一定要有良好的暴露。我们认为经部分耻骨入路手术是既简单又损伤小的一种暴露方法，配合直肠推进器应用，可达到直视下操作彻底的目的。否则，盲目用手指或器械剥离易残留癌组织或剥破肿瘤引起复发;(3)术中应对所有切除可疑部位做冰冻切片，包括远端吻合口、侧韧带、直肠系膜等处，使术

6、中达到无瘤化;(4)保肛手术时，远端直肠进行彻底冲洗，这对减少吻合口复发有意义:(5)定期随访与复发对策:本组病人均在术后定期随访。术后第1-2年每三个月随访一次，包括直肠指诊、血CEA、肝胆彩超等，必要时做纤维结肠镜检查。并且在随访时，一并行化疗。第3年每六个月随访一次。一旦发现复发或血CEA持续增高，应做NM检查，尽早再手术。术后可结合化疗、放疗及免疫治疗等综合治疗，比不手术者生存时间有所延长。三、保肛手术(SSR)术后排便功能我们观察到，本组病例于术后3-6个月期间，多有排便次数增多的现象，但无便失禁，肛门功能优、良。我们体会，绝大多数病人在术后1-2年期间，可以恢复

7、正常的排便习惯。因此，保肛手术是病人及家属都愿意接受的术式。只要适应症掌握的好，其5年生存率是能够达到或接近Miles手术的。ABSTRACTWe2nddepartmentofGeneralSurgerytotallyhavetreated78casesofpatientswithrectalcancerfrom1999.12to2000.11.Nowtheclinicalexperiencesinthetreatmentisintroducedasfollowing:ClinicalDataGeneralData