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时间：2019-01-27
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1、國立清華大學動機系李再燈先生暨沈寶蓮女士伉儷清寒獎學金申請表申請日期：年月日申請人基本資料學號姓名性別年級獎學金入帳帳號兆豐銀行□□□-□□-□□□□□□-□或郵局□□□□□□-□-□□□□□□-□曾獲領本獎學金之年度與金額聯絡方式通訊地址手機E-MAIL個人學年度收支計畫明細表費用估算收入估算項目金額項目金額備註學費（含學雜費、學生平安保險、僑保費、學分費等）助學貸款未申請助貸者請說明原因：住宿費□校內：___齋□校外租屋(含水電、瓦斯、網路等費用)已獲學雜費減免膳食費公費補助雜費（文具及書籍費為主）家中提供之生活費交通費（返家旅費）其它校內所得其他費用其
2、他校外所得小計小計其它(校內及校外)所得來源說明：其它(校內及校外)所得來源說明：申請金額核定金額檢附文件資料文件名稱已附者請勾選1.自述乙篇□2.前一年全戶之報稅證明單(或未達報稅門檻之證明，或其他相關之證明文件)□3.推薦老師之推薦函（須親筆簽名）□4.前學年成績單(□前學年未獲本獎助者免附)□5.其他備審文件□□以上填具資料屬實（簽名）（蓋章）
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