国立中兴大学农业暨自然资源学院.doc

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1、食品分析用國立中興大學農業暨自然資源學院土壤調查試驗中心化學實驗室委託分析申請表收件日期：樣品編號：□收樣□退樣，原因：□重量不足□其他：以上欄位由本中心填寫，以下欄位請依檢驗需求填寫申請單位資訊委託單位付款單位資訊發票抬頭申請人統一編號電話□同申請單位(勾選此欄以下免填)□與申請單位不同(請詳填以下欄位)傳真聯絡人電子信箱電話委託單位聯絡地址發票地址報告抬頭與寄送地址□同委託單位聯絡地址□同發票地址□其他(請另填以下資訊)其他報告抬頭單位：電話：地址：傳真：報告領取方式□自取□普掛處理等級□普通件□急件(檢驗費用為1.5倍)(請參考各項目的工作天數)報告份數□一份□加印份(每

2、份20元)其它備註樣品資訊及檢測項目請續填下欄，不同樣品請分開填寫以下資訊，如不敷使用請自行複印。樣品名稱保存方式(此欄由本中心填寫)備註□常溫□4℃冷藏□冷凍◎收到狀態：□常溫□冷藏□冷凍樣品編號樣品重量(g)1.重金屬元素分析(衛福部公告方法)普通件10工作天、急件7工作天(□含容器□不含容器)□符合□不符合□砷□汞□鎘□鉻□銅□鎳□鉛□鋅□其他：________________2.農藥殘留(衛福部公告方法)普通件7工作天、急件3工作天(□含容器□不含容器)□符合□不符合□多重殘留373項□多重殘留374項(含二硫代胺基甲酸鹽類)3.微生物(衛福部公告方法)以下為檢測單一項

3、目之時程，若委託兩項以上，則以最高工作天數為基準。(□含容器□不含容器)□符合□不符合□生菌數□大腸桿菌群□大腸桿菌□黴菌與酵母菌普通件6工作天、急件4工作天普通件10工作天、急件7工作天合計金額發票號碼食品委託分析注意事項1.食品重金屬及農藥殘留分析送檢樣品需求為一般蔬果至少需600克(1斤)以上、乾燥樣品300克以上、茶150克(4兩)、液態樣品200毫升以上；微生物分析送檢樣品重量需求為固體(含凝態)150克以上、液體樣品150毫升以上，其它特殊樣品請來電詢問。送檢之樣品若低於上述規定不符合者，本中心不予受理。2.若送檢樣品數量較多，請先來電確認日程；如遇特殊情形(例如：

4、限於設備或方法非期限內所能完成，或有危險性、或樣品數較多等其他特殊原因)，經本中心說明後，得不予受理。3.送檢樣品如需執行兩個以上(例如：重金屬和農藥殘留)之檢驗項目，請提供兩個以上的完整包裝。4.若檢測兩項以上之微生物項目，普件之工作時程則以最高工作天數為基準(例如：同時檢測生菌數和大腸桿菌，則普件為10工作天、急件為7工作天)。5.測試樣品會依檢驗需求造成損毀或破壞，檢驗完成並出具報告30日曆天後，依本中心規定處置樣品，若須退還樣品，請備註說明(樣品若需寄回請另附郵資100元)。6.提出申請急件處理，請於委託檢驗前來電洽詢，惟需加收檢驗費用(普通件價錢之1.5倍)。7.分析

5、項目取消或更改，請於收件後次一工作日結束前提出，延遲通知者，酌收分析項目費用的一半。8.申請人需確已受委託單位及其相關交易廠商之委託送測此案，應保證所提供資料之真實性及正確性，如有不實之情形，申請人應承擔相關法律責任。9.若有特殊分析項目，可能由外包實驗室執行。10.檢驗方法如無特別指定，依本中心之檢驗方法檢測。以上確認後，請申請人簽名：_________________