公路养护工程企业资质申请表.doc

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1、公路养护工程企业资质申请表企业名称：填表日期：吉林省公路管理局制填表说明一、本表用于公路养护工程企业申请资质及资质就位和升级。二、本表应使用钢笔或毛笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、企业应如实逐项填写，不得有空项。四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。五、本表中带□的位置用√选择填写。六、本表在填写时如需加页，一律使用A4(210×297mm)型纸。七、本表须附有关附件材料。附件材料按“企业法人营业执照、原资质证书正副本、企业章程，法定代表人、技术负责人、

2、财务负责人、经营负责人资料；项目经理资料、工程技术和经济管理人员资料及其他资料”的顺序分册装订。企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号）郑重声明，本企业此次填报的《公路养护企业工程资质申请表》及附件材料的全部数据，内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接收行业行政主管部门及其它有关部门依据有关法律法规给予处罚。（公章）法定代表人：（签名）年月日一、企业基本情况企业名称企业注册地址省（自治区、直辖市）地区（市

3、、州）县（区、市）街（路、道、巷、乡、镇）号（村）邮政编码企业详细地址省（自治区、直辖市）地区（市、州）县（区、市）街（路、道、巷、乡、镇）号（村）邮政编码企业执照注册号企业类型建立时间年月日联系电话传真企业网址电子邮箱法定代表人职务职称企业经理职务职称技术负责人职务职称发生次经济损失万元发生重大质量安全事故死亡人重伤人企业从业人员状况从业人员年末人数人年末离退休人员人从业人员年平均人数人其中：管理人员人有中专以上学历人工程技术人员总数人有职称人员人其中：中级职称人其中：中级职称人高级职称人高级职称人聘用

4、退休技术人员人项目经理总数人持证上岗施工员人，其中持证上岗人一级人质检员人，其中持证上岗人二级人预算员人，其中持证上岗人三级人安全员人，其中持证上岗人企业财务生产经营状况注册资本万元实收资本万元资产总额万元国有资本万元固定资产万元法人资本万元流动资产万元个人资本万元负债总额万元港澳台商资本万元净资产万元外商资本万元企业总收入万元建筑业增加值万元总产值万元固定资产年折旧额万元利润总额万元劳动者报酬万元所得税万元生产税净额万元/人净利润万元营业利润万元净资产收益率万元建筑业劳动生产率％生产经营用固定资产原值万

5、元资产负债率％生产经营用固定资产净值万元资本保值增值率万元近三年工程结算收入年年年万元万元万元设备机械设备总台数台（件）机械设备总功率千瓦机械设备原值万元机械设备净值万元动力装备率千瓦/人技术装备率万元/人企业原资质等级及批准时间原资质证书编号注：1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2.企业类型按工商营业执照内容填写；3.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填写处用“无”表示二、企业简介三、企业组织机构框图四、企业经理简历姓名性别出生年月职务职称最高学历何时／何校／何专业毕业工程管理

6、资历电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职本人签字：　　　　　年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。五、企业技术负责人简历姓名性别出生年月职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业工程管理资历电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职本人签字：　　　年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。六、企业财务负责人简历姓名性别出生年月职务职称最高学历何时／何校／何专业毕业管理资历电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职本人签字：　　　　　年月日

7、注：工作简历从参加工作开始连续填写。七、企业经营负责人简历姓名性别出生年月职务职称最高学历何时／何校／何专业毕业管理资历电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职本人签字：　　　　年月日注：1、企业经营负责人指企业的总经济师；2、工作简历从参加工作开始连续填写。八、企业有职称的工程技术和经济管理人员名单序号姓名学历职称身份证号码毕业时间/院校专业九、企业项目经理名单序号姓名身份证号码专业级别证书编号注：1、本表按项目经理的级别顺序进行分级后填写。2、本名单可复制加页。十、企业自有主要机械

8、设备序号设备及仪器名称型号／产地／出厂日期数量（台）功率（千瓦）价值（万元）原值净值十一、代表工程业绩一览表序号公路养护项目名称养护规模及技术标准合同价（万元）结算价（万元）开、竣工时间质量评定备注公路桥梁隧道注：1、“公路”一栏中含除桥梁、隧道以外的所有公路养护工程项目。2、对获国家、部、省优质奖的项目在备注中说明，备注栏中可注明所承担公路养护工程项目属《公路养护工程企业资质管理暂行规定》中规定的何种类型养护项目。十二、代表