医疗器械申报材料真实性保证声明

《医疗器械申报材料真实性保证声明》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、医疗器械申报材料真实性保证声明山东明惠医疗器械有限公司申请材料真实性自我保证声明我公司办理“第二类医疗器械经营备案”，提交如下材料：1.《第二类医疗器械经营备案表》一式两份；2.企业基本信息；3.房屋产权证明；4.《营业执照》、《组织机构》副本复印件；5.质量管理人身份证、学历证明的复印件；6.企业负责人的身份证明，学历证明的复印件；7.质量管理人员在岗自我保证声明和申请材料真实性的自我保证声明1份，包括申请材料目录和企业对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺8.授权委托书；9.供货商提供的《医疗器械注册证》复印件；山东明惠医疗器械有限公司法定代表人王川保证本企业已认真阅读以

2、下相关法律责任并郑重承诺，5此次提交的以上材料内容均经本企业核实，确定属实、有效，如有提供虚假资料，愿承担相应法律责任，特此声明。公司名称（盖章）：法定代表人签名：年月日相关法律责任：1、申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请《医疗器械经营企业许可证》的，省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理部门或者接受委托的设区的市级（食品）药品监督管理机构对申请不予受理或者不予核发《医疗器械经营企业许可证》，并给予警告。申请人在1年内不得再次申请《医疗器械经营企业许可证》。（《医疗器械经营企业许可证管理办法》（局令第15号）第三十六条）。2、申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得《医疗器械

3、经营企业许可证》的，（食品）药品监督管理部门应当撤销其《医疗器械经营企业许可证》，给予警告，并处1万元以上２万元以下罚款。申请人在3年内不得再次申请《医疗器械经营企业许可证》。（《医疗器械经营企业许可证管理办法》（局令第15号）第三十七条）。篇二：申报材料真实性自我保证声明-申报给药品监督部门的材料申报材料真实性自我保证声明北京市药品监督管(转载于:www.zaIdian.cOM在点5网:医疗器械申报材料真实性保证声明)理局：我单位申请变更《医疗器械经营企业许可证》，提交如下材料：1.《医疗器械经营企业许可证申请表》；2.工商《企业法人营业执照》正本复印件及副本复印件；3.

4、质量管理人员的身份证复印件；及学历证明复印件，及个人简历；4.组织机构与职能；5.注册地址、经营地址的地理位置图；6.注册地址、经营地址的平面图（并注明面积）；7.仓库地址的地理位置图；8.仓库地址的平面图（并注明面积）；9.房屋产权证明复印件；10.租赁协议原件及复印件；11.产品质量管理文件目录；12.法定代表人授权委托书；13.申请材料目录；14.申请材料真实性的自我保证声明。我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。法定代表人签字：企业公章年月日5年月日篇三：申报材料真实性自我保证声明申报材料真实性自我保证声明北京市药品监督管理局海淀

5、分局：我单位申请经营医疗器械申请，提交如下材料：1．《医疗器械经营企业许可证申请表》2．工商行政管理部门出具的《企业名称预先核准通知书》复印件；3．质量管理人员的身份证、学历或者职称证明原件和复印件及个人简历；4．组织机构与职能；5．注册地址地理位置图与平面图以及房屋产权和使用权证明的复印件；6．产品质量管理制度文件目录；7．申报材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺；我单位保证：□提交的申请材料内容真实、有效；□本次申请的药品（药品验收）行政审批事项，不具有《药品安全“黑名单”管理规定（试行）》（国食药监办[2012]19号）第七条规定的行业禁入

6、情况。法定代表人签字：企业公章：52013年4月17日5