3送教上门学生评估资料

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1、二、评估资料A1()学生自理能力评估表请用“v”勾选相应选项观察项目是否备注自理一进食V1、用手指拿取小块的食物来吃V2、用吸管吸V3、用杯子来喝水而不弄湿V4、用勺子进食而能大致保持清洁J5、将饮品从水壶里倒出来而不弄湿6、用牙签取食物V7、用筷子夹食物V自理一穿衣1、脱鞋子V2、脱袜子V3、脱短裤V4、拉下大拉链V5、解开大扣子V6、脱外衣(纽扣以被解开)7、拖鞋子V8、穿袜子V9、穿外衣10、穿长裤V11、扣上纽扣12、脱套头衫V13、穿套头衫V14、解开4颗小纽扣V15、扣上4颗小纽扣16、示范后，懂得串上鞋带自理一梳洗1、自行洗脸V2、白行洗手及抹手3、拧手巾V4、在需要时候自行抹鼻

2、子5、自行梳头且能梳整齐V6、自行用牙膏刷牙V7、白行洗澡自理一如厕1、能自行完成如厕过程2、自行擦屁股V3、自行去厕所，如厕后洗手VA2学生自理能力评估结果分析表学生姓名：郝德全评估日期：2016.9.14评估者：张树巍柯笑声领域优势劣势原因分析自理能力该生能够自己进行吃饭饮食动作，家长与其沟通后略复杂的动作也可以完成。相对比较精细的动作，比如如厕、穿衣服、系鞋带等行为仍旧无法完成，无良好的卫生习惯该生不仅仅存在言语障碍，在智力发展上也存在缺陷。二、评估资料B1（郝德全）学生社交能力表现评估表请用“丿”在“（）”内勾选儿童的表现观察项目评估时单对单交往备注A愿意接纳亲近的情况1.当别人接触儿

3、童身体时，儿童会（）无反应（J）抗拒（）接受（）其他2.在群体中，儿童喜欢靠近的位置是（）靠近墙壁（V）靠近墙角（）位置恰当（）其他3.与人交往时，儿童与人距离是（）太近（）太远（J）恰当（）背向别人（）其他B运用物件及身体1.儿童把玩玩具时，他会（）只把玩某一种玩具（）只关注玩具的某一部分（）以不符合年龄的方式把玩玩具（丁）恰当的玩耍（）其他2.儿童在上课或玩耍时，身体动作会（）有自我刺激行为（丿）恰当地运用身体（）其他C引发社交沟通1.儿童的沟通欲望（）主动（J）未会主动（）其他2.儿童的沟通方法是（）非语言沟通（J）语言沟通（）没有沟通（）其他3.有语言能力的儿童在对话时能（）有效地持续

4、对话（）未能有效的持续对话（）适当的终结对话（）未能适当的终结对话（）其他有言语障碍D社交反应1.当别人与儿童有目光接触时,他会（V）逃避目光接触（）与别人的目光接触过度持久（）与别人有适当的目光接触（）其他2.当别人与儿童沟通时，他会（）没有反应（J）转向与他沟通的人（）回应别人的要求（）其他家长除外3.当别人与儿童沟通时，他的回应速度是（）太快（V）太慢（）适中（）其他B2学生社交能力评估结果分析表学生姓名：评估日期：2016.9.14评估者:领域优势劣势原因分析社交能力在多次接触熟悉后，对言语和动作上的沟通有基本反馈，能够认识老师。反应慢且迟钝，不能按指令进行活动。学生没有正常的社交能力

5、，属于言语残疾。第5页二、评估资料Cl（郝德全）学生认知能力评估表项目评估初次中期末期012340123401234物体恒存1会把盖住自己手上的布拿开VVV2会把盖住自己家人手上的布拿开V3在孩子面前将物品部分藏起來，能找到物品，能翻出藏在布下的玩具VVV4会指认出藏有玩具的手V5会对不在视线内的物品或人有反应（如叫、哭或转头）VV6会随着物体移动视线，并会寻找短暂消失的物体VVV注视1眼睛注视定点至少三秒VV2眼睛会跟着挂在眼前的物品上下左右移动VVV3眼睛会跟着快速移动的物品旋转VV4会看着说话者的眼睛以及脸5头会转向声源VJV6会注视拿在手中的玩具VVV7能注视书中的图片VVV注意力1能

6、在上课时注意老师V2能专注于游戏五至十分钟VVV3能在课程活动中适当转换注意力（如由听转换至看）4能注意故事中的变化VV记忆1看到熟悉的人时会作出熟悉的动作（如看到母亲时会伸出手要母亲抱）VVV2会对改变作息时间有所反应（如哭闹）VV评估初次中期末期项目0123401234012343能记得熟悉的人或地方4能记得自己或他人的衣服、玩具、私人物品（如娃娃、枕头等物品）VVV5能指出看过的四张图片中一张名称V6能说出看过的四张图片中一张名称V7能参与念或唱儿歌或童谣VV8能记住并说出自己相关的资料（如姓名、电话及父母姓名等）基本概念1给予大和小两样物品吋会认哪一个大VVV2认出物品中最大第二大第二

7、小最小VV3根据大小将物品分类4能认出画的两条线较长的一条VV5对高矮长短有概念6能分辨事物的快慢7能分辨物体的软硬VVV8能分辨物体的粗细VV9能分辨物品的冷热VVV10会把同样颜色的积木放在一起VVV评估相应反应分值备注每学期分初次、中期、末期对学生进行三次评估（请用“丁”勾选相应选项）0：没有反应或无法完成3：延长时间能够完成或简单的辅助完成1：有1/4反应持续时间4：每次均可完成2：有1/