咯血的诊断和治疗体会

《咯血的诊断和治疗体会》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、咯血的诊断和治疗体会程兴梅(黑龙江省医院150036)【中图分类号】R441.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)24-0245-02【关键词】咯血诊断和治疗喉及喉部以下的呼吸道和肺出血，经口咳出者称为咯血。大咯血引起失血性休克而致死的比较少见，更常见的是大量的血淹溺肺泡，阻塞气道，因窒息和顽固性低氧血症而导致患者死亡。对于大咯血的定义，较多为大家接受的标准是：24小时咯血量600ml以上，或一次咯血500ml以上。称大咯血。近年国内报告咯血的原因主要见于肺结核(52.9%)、支气管扩张症(22

2、.7%)、肺癌(6.6%)和肺炎(3.1%)等4种疾病。国外Imgrund等(1985)复习11篇文献报道的共456例(1961—1983年)大咯血病因:结核病占201例(44%),炎症性肺疾病197例(43%),癌症32例(7%),其他26例(5%)。1•诊断1.1咯血与各种假性咯血的鉴别真正的咯血，血为鲜红色，常混有泡沫痰。pH呈碱性，镜检可发现充满含铁血黄素的巨噬细胞。1.2咯血患者的检查包括常规检查和特殊检查两部分，常规检查是每位咯血患者都应该进行的，特殊检查则可根据临床需要，当临床资料提示咯血是某一类病因引起

3、时，则选择该系统的特殊检查。2.治疗大咯血治疗的首要目标是保持气道的通畅和迅速控制出血，第二位目标才是治疗原发病，达到消除咯血病因、治愈疾病的目的。2.1保持气道通畅，预防窒息让患者绝对卧床休息，尽可能减少搬动和长途转送，以免途中颠簸加重咯血，一般取头高、侧卧位，患侧向下，避免血液误吸或堵塞健侧气道。出血部位不明时，一般取平卧或半卧位，鼓励患者将气道内积血轻轻咳出吐尽。大咯血患者应住呼吸监护病房，实行严密监护。床旁监护呼吸、血压、心率、心电图及血氧饱和度。详细记录咯血量，观察有无新鲜出血。烦躁、恐惧的患者应给予安慰和少

4、量镇静剂，如地西泮（安定）；咳嗽剧烈和频繁者可酌情给予轻度镇咳剂，如咳必清、咳快好，或小剂量可待因。但应避免应用强镇咳药和强镇静剂，因为显著的神志或咳嗽抑制不利于气道出血的排出。床旁备好吸引器，备好气管插管和通气机。迅速建立静脉通道，使用止血药物及补充血容量。胸部病灶处可放置冰袋。咯血量大者应查血型、配血，作好输血准备。2.2止血药物的应用一般止血药：止血芳酸（对竣基节胺）：0.1〜0.2g加入10%葡萄糖液20〜40ml中缓慢静注，每日2〜3次，最大剂量为2g/d；本药有很强的抗纤维蛋白溶解作用，毒性较低。6■氨基己

5、酸：4〜宛加入10%葡萄糖液250ml中静滴；15〜30分钟内滴完，每日2〜3次。本药能阻止纤维蛋白溶酶的形成，从而抑制纤维蛋白的溶解，达到止血作用。酚磺乙胺（止血敏）：0.5〜lg加入葡萄糖液250ml稀释后静滴，每日2〜3次，可增加毛细血管抵抗力和增加血小板功能。安络血：10〜20陀肌注，每日2〜3次，减低毛细血管通透性，增强毛细血管对损伤的抵抗力。维生素KllOmg肌注或缓慢静注，每日1〜2次；或维生素K44〜8mg,每日2〜3次口服。云南白药0.5g,每日3次口服。一般止血药物的作用多为改善岀凝血机制，增强毛细

6、血管及血小板功能。故主要适用于凝血功能障碍引起的咯血。至于其他病因引起的咯血，虽然临床上至今仍常规应用，但治疗效果并不确切。临床上一般选用1〜3种作用机制不同的止血药物配合应用，应避免过量或过多，以防患者呈高凝状态和血栓形成。2.3支气管镜治疗出血量大吋可选用硬质支气管镜，清除大气道积血以后再用纤维支气管镜经硬质镜插入，寻找出血部位，予以止血。若出血量不很大，可选用人口径气管插管，经气管插管吸出积血后再经气管插管插入纤维支气管镜观察和止血，通过直视、活检和毛刷涂片、分泌物取样查找原发肺疾病，从而明确病变的范围和程度，并

7、进行局部治疗。操作期间应监测患者的血氧饱和度，经导管给氧或高频喷射通气提供氧疗。2.4支气管动脉造影和栓塞治疗动脉栓塞治疗已成为大咯血患者姑息性常用有效治疗措施。经动脉造影确定出血部位后进行栓塞治疗。双侧肺病变、多发性岀血病灶或肺功能储备处于边缘的患者，可以用栓塞治疗代替外科手术。在很多文献报道中，通过支气管动脉造影和栓塞后闭合血管而控制出血和使患者病情稳定的成功率为84%〜100%,随访1〜60个月，70%〜88%患者在栓塞治疗后能成功的长期控制出血。支气管动脉栓塞治疗咯血的效果迅速而可靠，但有一定的复发率。复发咯血

8、的原因包括不完全栓塞、异常血管再生或栓塞血管再通。2.5血并发症的治疗肺不张：处理原则为通畅气道，加强吸引或引流排痰，停用强镇咳镇静药物，鼓励患者咳嗽。气道分泌物黏稠，不易咳出者，可酌情应用雾化吸入来湿化气道，酌情应用抗生素，祛痰药物。必要时可插入纤维支气管镜吸出血块，或用支气管灌洗方法清除气道内积血和分泌物。吸入性肺炎:选用广谱