深圳光明新区学前教育机构

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1、深圳市光明新区学前教育机构申报设立审批表拟办幼儿园名称：敬告1.在签署文件和填表前，申请人应当阅读《中华人民共和国民办教育促进法》、《中华人民共和国民办教育促进法实施条例》和其他教育法规文件，并确知其享有的权利和应承担的义务。2.申请人对其所提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。3.申请人提交的文件、证件应当是原件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公章的文件、证件复印件。4.申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写申请书或签字。5.申请人提交的文件、证件应当规整、洁净、不得涂抹。6.此表一式三份。本审批表填报内容及所附属文件符合国家有关法律法规的

2、规定，不含虚假成分，谨此确认，并愿意承担因提供虚假文件而引起的任何法律责任。现申请民办幼儿园设立。举办者：申请日期：年月日深圳市光明新区文体教育局制一、简况表拟办幼儿园名称拟办幼儿园详细地址举办者（单位或个人）联系电话拟任幼儿园法定代表人联系电话拟任幼儿园园长联系电话开办资金（万元）其中国有资金（万元）幼儿园类型政府产权配套□村集体自建□改造型□其他□幼儿园性质民办非企业单位□民办企业□办学层次办学形式招生对象申请办学规模班拟招学生数人备注二、申请办学法人单位情况表（个人举办者免填）申办单位名称法人证书统一信用代码单位地址申办单位法定代表人职务电话单位主营项目注册资金

3、（万元）申办单位上级业务主管部门电话申办单位意见单位盖章：负责人（签名）：年月日申请单位上级业务主管部门意见单位盖章：年月日注：1.填写本表时，须将举办者营业执照、法定代表人身份证、复印件作附件；2.多家单位联合举办的，每单位分别填写，并将联合办学协议原件作为附件。三、申请办学个人情况表（法人举办者免填）姓名性别民族贴证件照政治面貌文化程度出生日期身份证号技术职称何年毕业于何院校何专业户口所在地家庭住址邮编电话人事关系所在单位电话本人简历何年月至何年月任职单位任（兼）何职谨此承诺：本人不具有如下任一情形：一、财务状况不良或负有较大数额的债务到期未还；二、违法办学记录；

4、三、刑事犯罪记录；四、精神类疾病；五、法律、法规禁止的其它情形。举办者签字：年月日兹证明　　具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。特此证明人事关系所在单位（盖章）年月日注：1.属两人以上联合举办的，按举办人数填报；不够填写时，另纸按此格式填报；2.填写本表的同时，须将举办者身份证及无犯罪记录证明复印件作附件。四、拟任幼儿园法定代表人情况表姓名性别民族贴证件照政治面貌文化程度出生日期身份证号技术职称何年毕业于何院校何专业户口所在地家庭住址邮编电话人事关系所在单位电话本人简历何年月至何年月任职单位任（兼）何职谨此承诺：本人不具有如下任一情形：1.无民事行

5、为能力或者限制民事行为能力；2.正在被执行刑罚或者正在被执行刑事强制措施；3.正在被公安机关或者国家安全机关通缉；4.因犯罪被判处刑罚，执行期满未逾3年，或者因犯罪被判处剥夺政治权利，执行期满未逾5年；5.担任因违法被撤销登记的民办非企业单位法定代表人，自该单位被撤销登记之日起未逾3年；6.非中国内地居民；7.法律、法规规定不得担任法定代表人的其他情形。拟任法定代表人签字：年月日兹证明具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。特此证明人事关系所在单位（盖章）年月日注：填写本表的同时，须将拟任法定代表人身份证及无犯罪记录证明复印件作附件。五、拟任园长履历表

6、姓名性别民族贴证件照政治面貌文化程度出生日期身份证号技术职称何年毕业于何院校何专业户口所在地家庭住址邮编电话人事关系所在单位电话本人简历何年月至何年月任职单位任（兼）何职谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份。拟任园长签名：年月日注：附园长身份证、学历证、教师资格证、园长任职资格培训证。六、拟聘任教职工情况表教职工人数（人）合计管理人员数专任教师数职工人数姓名性别年龄学历职称拟任职务身份证号码身份证住址管理人员园长教职工姓名性别年龄学历职称拟任职务身份证号码身份证住址教师保育员园医会计注：1.教职工配备须满足开班需求；2.本页写不下可另附页。七、校园校舍设备设施情况表场地

7、产权归属房屋类型1.新建□2.改造□3.其他□（说明：）使用方式1.租赁□2.自建□3.无偿使用□ 产权证（租赁凭证）建筑面积：m2编号建筑质量检测合格证建筑面积：m2编号消防验收合格证原件建筑面积：m2编号校园校舍独立（）户外活动面积m2生均户外活动面积m2活动室情况序号所在楼层面积序号所在楼层面积123456功能室情况名称所在楼层面积名称所在楼层面积办公及生活用房园长办公室（　）教师办公室（　）保健室（含隔离室）（　）门卫（值班）室（　）教学设备名称单位数量折合现值名称单位数量折合现值合计：注：括号（）表示“有”“无”，“有”打√，“无”打×，□