特种设备作业人员取证申请书

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1、特种设备作业人员取证申请书受理号:姓名性别民族一寸正面免冠近照出身年月身侑正号码联系电话健康状况工作单位文化程度毕业学校专业申请项目作业种类项目原有资格证书编号提交资料1•口《特种设备作业人员取证申请书》一份；2•□本人《身份证》原件及复印件一份；3•□本人近期免冠25.4mm（1吋）证件照二张（不含本表附照）；4•□学历证明原件及复印件一份或□工作单位岀具书面证明原件；5•□医疗卫生机构的体检证明或□工作单位出具书面证明原件一份；；6•□考试机构岀具的考试结果通知单一份；7•□相应作业岗位的实习证明一份（新申领）；&□原《特种设备作业人员证》；9•□用人单位书面意见（健康状况、培训教育、违规

2、情况）。10•□定期参加安全教育、培训证明。申请人声明本人保证所填内容及所提交的证明材料的真实性，并无虚假。申请人签名：年月日审核人员意见经审核，申请材料齐全、符合取证条件，同意发证。经办人：年月曰证书编号说明：1•加黑字体为申请人或审核人填写内容。特种设备作业人员证明兹证明本单位职工文化程度为,并已有（时间）参与申请考试项目的实习经历。该职工身体状况,（能否）适应所申请考核作业项目的需要。其他需说明的情况：两年内（是否）有事故记录。单位（盖章）年月日注：根据《特种设备作业人员考核规则》的要求，特种设备作业人员的考试申请，应由用人单位签署意见，明确申请人初中以上文化程度，身体状况能够适应所申请

3、考试项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历，是否违规操作或事故记录。申请单位应对提供的证明材料的真实性负责。特种设备作业人员安全教育委托书海盐县质量技术监督事务所：根据国务院《特种设备安全监察条例》的规定：特种设备使用单位应当对特种设备作业人员进行特种设备安全、节能教育和培训。由于我单位无能力对特种设备作业人员进行教育与培训，故委托你单位对特种设备作业人员进行教育与培训。特此委托委托单位：（公章）年月口人员信息情况表岗位名称人员姓名文化程度培训内容联系人联系电话考前辅导培训教育培训备注:浙江省农村劳动力培训资格审查和档案表学员姓名性别年龄联系电话身份证号家庭住址县（市、

4、区）乡（镇）村组学历现从事职业就业单位或地点转移培训原因失土农民口土地流农民口培训机构本次培训内容户籍所在村委会资格审查意见负责人（签字）：村委会盖章：年月日所在乡镇资格复核意见负责人（签字）：单位盖章：年月日县（市、区）农培办审核意见负责人（签字）：单位盖章：年月日培训机构对受训学员的评价（包括学习态度、学习成绩、证书获得和就1.学习态度（在□打7,以下同）：AQ刻苦；BQ认真；C□-般。2.学习成绩（考试总分）：3.是否获得证书：A.□是；B.□否。4.证书类型：A.□国家；B.□地方；C.□省。，业去向等情况）：盖章：年月日5.证书编号：6.就业单位、联系人与联系电话（非转移就业培训可不

5、填写）：单位：联系人：联系电话：培训机构负责人签名：单位注：1•“本次培训内容"是指转移就业或农业专业培训。2证书类型,，是指国家职业资格证书、县级以上地方劳动部门颁发的培训资格证书或省农科教协调领导小组办公室颁发的培训资格证书（分别简称国家、地方、省）。3.此表一式二份。在村、乡镇和县级农培办资格审查盖章后暂由培训机构保管，待培训结束并由培训机构评价和盖章后分别由县级农培办和培训机构各存档一份。工业锅炉司炉工培训班课程表日期课程授课人8月2口下午：工业锅炉法律、法规。特监处8月3日锅炉基础知识（第1章）燃料、燃烧及燃烧设备（第2章）锅炉结构（第3章）姚明法8月4日锅炉附件、仪表和自动控制（第

6、4章）锅炉附属设备（第5章）工业锅炉水质处理（第8章）杨建华8月5H锅炉运行及维护保养（第6章）工业锅炉节能与经济运行（第7章）锅炉常见事故与处理（第9章）锅炉安全管理（第10章）吴杰8月6H考试上午8：30