股骨干不愈合的治疗进展

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1、股骨干不愈合的治疗进展尹英超张瑞鹏金霖侯志勇张英泽河北医科大学第三医院创伤急救中心作者简介：尹英超（1990-）,男，研究生在读，河北医科大学第三医院创伤急救中心，050051。收稿日期：2017-06-07基金：河北省高等学校创新团队领军人才培育计划（LJRC008）Received：2017-06-07股骨干骨折是临床常见的骨折之一，多由高能量损伤导致。交锁髓内钉是目前治疗股骨干骨折的首选方案丄口。尽管外科技术和骨折固定方式有了显著的进步，但股骨干骨折内固定术后骨折不愈合率仍高达8%~23%及

2、1。股骨是人体最长的骨骼，且是下肢主要的负重骨。股骨骨折术后骨折不愈合将导致功能障碍及严重的残疾，这不仅对患者的日常生活和家庭经济造成巨大的困扰，同时也给骨科医师带来治疗上的挑战。1骨折不愈合的定义及分型美国食品及药物管理局将骨折不愈合定义为：自受伤以后至少9个月骨折未愈合,且近3个月内骨折无进一步愈合的征象固。但最近一些学者认为，应根据不同的骨折部位、受伤特性及周围软组织覆盖情况，将骨折的愈合时间延长至4~12个月［4］。Weber和Cech等固学者基于骨折断端是否有活力及愈合的潜力，将骨折不愈

3、合分为:肥大型和萎缩型。其屮肥大型骨折不愈合是其骨折断端周围血供良好，富有活力，骨折断端不稳定为导致该类骨折不愈合的主要因素。肥大型骨折不愈合又可以分为:象足样骨折不愈合、马蹄样骨折不愈合和营养不良性骨折不愈合。萎缩型骨折不愈合是骨折断端血运差，失去牛物活性，骨痂极少形成。其乂可以细分为:楔形扭转型骨折不愈合、粉碎性骨折不愈合、缺损型骨折不愈合及萎缩型骨折不愈合。2诊断及评估骨折的愈合情况需经过临床和影像学双重标准进行判断。临床诊断方法包括对患者外伤史的询问和详细的查体，可通过检查远端肢体脉搏、皮

4、温或毛发的分布来评估肢体血运情况凹。如患者诉骨折部位疼痛或查体可见异常活动，则应高度怀疑骨折不愈合。而正侧位及45°斜位的X线片可诊断岀绝大多数的骨折不愈合。必要时可在透视下检查骨折断端的活动度。CT断层扫描可更精确的诊断出骨折不愈合也。放射性元素骨扫描可用来鉴定骨折断端是否存在活性。一旦被诊断为骨折不愈合，第一步要做的是评估该病例的复位、I古I定方式、肯折类型及软组织情况。假如为开放性骨折，应考虑是否清创彻底及软组织的覆盖情况。第二，要详细询问患者的既往史及用药史;是否存在糖尿病、类风湿性关节炎

5、、艾滋病、肾病、呼吸系统疾病等慢性疾病;是否服用非當体抗炎药(non-steroidalantiinf1animatorydrugs,NSAIDs)药物;是否抽烟、酗酒。第三，评估患者血清维生素D水平，及甲状腺、甲状旁腺和生殖激素的功能。第四,评估感染的可能性，包括：白细胞(whitebloodcellcount,WBC)、红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)、C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)等实验室检查，必要时可术屮取骨不连部位

6、的组织进行菌培养。3骨折不愈合的危险因素3.1患者相关的危险因素3.1.1新陈代谢、内分泌及其他系统性因素骨代谢的重要性逐渐被认识，并被认为是骨折治疗的一个重要组成部分。Brinker等宜对37例骨折不愈合患者进行了内分泌检查，研究发现:31例(84%)患者有代谢或内分泌异常，65%的患者被检查出存在一种以上的内分泌或代谢疾病。其中，87%存在维牛素D缺乏或钙代谢异常，24%有甲状腺功能紊乱，22%有生殖激素紊乱，13%有垂体功能失调，11%有甲状旁腺功能紊乱。66%~86%的骨折患者血清25-疑

7、维生素D小于30ng/mL,40%~53%的患者小于20ng/mL［9-10］。然而，虽然动物实验表明补充维生素D对于骨折愈合有积极影响，但人体实验研究结果尚存争议IUL除此之外，胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型糖尿病、类风湿性关节炎、HIV感染均与骨折不愈合有关联止2垃1。3.1.2烟草及NSAIDsScolaro等［14］对吸烟及骨折不愈合进行Meta分析，结果表明：吸烟可增加骨折不愈合的风险，尤其是对于开放性骨折和胫骨骨折。吸烟同样会延长骨折愈合的时间，增加浅表和深部感染的发生率。Jeffcoa

8、ch等［15］对1901例长骨骨折患者进行回顾性分析，发现服用NSAIDs的患者骨折不愈合的发牛率增加了一倍。3.2骨折治疗的相关危险因素不坚强的骨折固定方式或内固定物失败，均会导致术后骨折断端微动。当骨折周围血运较丰富时，可形成肥大型骨折不愈合。开放性骨折、过度扩髓或过多的骨膜剥离均会破坏骨膜的血运IM。开放伤导致的骨量丢失或髓内钉导致的骨折断端的分离也会致使骨折不愈合［17］。骨折治疗过程中的不正确操作、严重的开放性损伤、感染均为长管状骨髓内钉术后不愈合的危险因素。4治疗4.1