北京清洁生产审核登记表

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1、北京市清洁生产审核登记表（单位公章）填报日期：年月日清洁生产审核基本信息单位名称法定代表人注册地址所在区（县）生产或服务地址所在区（县）联系人联系电话单位性质单位代码组织机构代码所属行业行业代码单位人数上一年度产值或主营业务收入（万元）资产总额（万元）企业规模□大型□中型□小型非企业□单位基本情况说明（另附页）主要产品、产量（主要服务内容、服务量）审核类型□自愿性审核□强制性审核审核方式□自行审核□委托审核委托审核咨询机构名称咨询机构盖章咨询机构联系人联系电话预计投入人数及工作日审核范围简述（另附页）审核进度安排（填写时间节点）审核：预计申请审核评估

2、时间：能源、资源使用及污染物排放信息单位产值、能源消费及用水总量（近三年）年度产值（万元）产量（）能源消费总量（吨标准煤）单位产品综合能耗（吨标准煤/）单位产值综合能耗（吨标准煤/万元）单位产品取水量（吨新鲜水/）万元产值取水量（吨新鲜水/万元）电（万千瓦时）天然气（万立方米）煤（吨）柴油（吨）汽油（吨）重油（吨）热力（兆焦）新鲜水（吨）使用有毒、有害物质名称及年使用数量排放有毒、有害物质名称及年使用数量废水排放量（万吨/年）排放去向工业废物产生量（吨/年）去向危险废物排放量（吨/年）去向主要污染物包括：COD、氨氮、NOx、SO2、VOC、粉尘、烟

3、尘、重金属及其它特征污染物污染物1名称：排放浓度：（单位：）总量KG：排放去向污染物2名称：排放浓度：（单位：）总量KG：排放去向污染物3名称：排放浓度：（单位：）总量KG：排放去向区（县）相关主管部门初审意见（盖章）年月日区（县）发展改革委初审意见（盖章）年月日填表人：