整合医保管理机构势在必行

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1、整合医保管理机构势在必行　　江苏省丹阳市医疗保险管理中心成立于1995年，是市政府直属正局级事业单位，现有工作人员54人（编制核定27人），担负着全市职工和居民基本医疗保险基金的筹集、运行和管理。负责编制医疗保险基金的预决算和对定点医疗机构和定点药店的监督检查；负责全市新农合的补偿结付（基金筹集、政策制定等由卫生局负责）。　　一、我市社会基本医疗保险基本情况　　经多年的努力，我市已形成职工医保、居民医保、新农合为主要内容的基本医疗保险框架体系，全市已初步实现了全民医保。有效保障了社会各个群体的基本医疗，促进了社会稳定，可以说医疗保险工作为我市经济发

2、展做出了重要贡献。　　截止2013年12月底，全市职工医保参保人数17.15万人，城镇居民医保参保人数2.20万人，新农合参保人数61.64万人。　　2013年全年职工医保基金收入38332万，支出37263万元，结余1069万元。城镇居民医保收入886万元，支出1677万元，超支791万元。新农合收入27738万元，支出28121.72万元，超支383.72万元。　　截止到2013年职工医保基金累计结余34264万元，城镇居民医保基金累计结余1389万元，新农合累计超支7951.72万元。　　二、当前医保面临的问题和难点6　　随着社会的发展和医改

3、的不断深入，诸多问题也凸显出来。在实践中主要暴露出以下几个问题：　　（一）管理体制障碍。我市新农合由卫生局主管，居民医保与职工医保由医保中心管理。一方面，部门分割，信息系统不完全统一等问题，使得各自参保对象独立，实际工作中重复参保、重复补助、重复报销等问题难以杜绝，浪费了宝贵的财政资金。另一方面，管办分离，各自为政，部门之间缺乏有效沟通和交流，严重影响了基本医疗保险管理。　　（二）制度缺乏协同。由于三种基本医疗保险制度没有有机结合，分散管理，三者之间缺乏协同，发展不平衡，参保范围按照参保人员身份、地区等因素划分，各有各的政策体系，筹资标准、财政补贴

4、、待遇水平、个人负担等差异较大，截止2013年，我市75.9%的城乡居民参加的是新农合，职工医保参保率仅占21.1%，参保结构不合理，严重失衡，制约了职工医保为主的基本医疗保险的整体发展，不利于全民医疗保障水平的提高。　　（三）基金压力增大。随着社会保障水平的逐步提升，医疗费用的快速增加，无论是职工医保还是新农合，都面临着日益严峻的压力。同时，由于三种基本医疗保险制度的分离，基金征缴缺乏科学、统一的收支预决算，基金运行管理成本的重复与浪费，给医疗保险的管理与运行带来极大的风险。　　截止2013年，城镇居民医保基金虽累计结余1389万元，但当年已超支

5、791万元；新农合2013年超支383.7万元，累计则超支7951.7万元；职工医保的当年统筹基金也面临超支的风险。　　三、整合医保管理职能是当前重要国策6　　2013年3月，国务院出台了机构改革和职能转变方案，其中明确提出了要“减少部门职责交叉和分散。最大限度地整合分散在国务院不同部门相同或相似的职责，理顺部门职责关系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责，整合由一个部门承担。”并要求中央编办负责，于2013年6月底前完成整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责。　　虽然整合城乡基本医疗

6、保险管理职能的方案未能在2013年如期完成，但全国各地都在积极探索。在人社部与国家卫计委陷入管辖权的“拉锯战”导致三大医疗保险体系的整合方式一直处于悬而未决的状态之下，一种新的解决方案已纳入中央编办的视野，就是“三明模式”。　　四、关注“三明医改模式”　　福建省三明市自2012年2月在全市范围内推进医改，短短一年多时间，不仅将医保基金扭亏为盈，还创造了诸多全省乃至全国的“率先”措施。引起了社会各界的关注，今年2月，分管卫生的国务院副总理刘延东就到三明考察医改工作。2013年底，财政部副部长王保安带队组成调研组，赴福建省重点就三明市医改情况进行了调研

7、，前后也有多位学者力挺医改的三明模式。　　1、“三明模式”医疗保障的特点　　三明市实行三类医保基金全市统筹，在2013年6月将城镇职工医保、居民医保、新农合等三类医保经机构整合成“医疗保障基金管理中心”的第三方机构进行统一管理。该机构为政府直属事业单位，统一管理医保基金的使用。　　“医疗、医保、医药”6三医联动改革，取得了初步成效。一是群众看病负担有所减轻。二是医院的实际收入大幅提升。三是医保统筹基金扭亏为盈。　　2、“三明模式”在深化医保体系改革方面的借鉴之处　　一是统一医保基金管理机构。结合2013年《国务院机构改革和职能转变方案》（国发〔20

8、13〕22号）中，关于“整合职工医保、城镇居民医保和新农合的管理职责”的要求，三明市于2013年6月将城镇职工医保、居民医