中南大学学生活动中心场地申请表

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1、中南大学学生活动中心场地申请表活动名称　活动性质□文艺演出□大型会议□其他申借场地□立功厅□立德厅□南校区礼堂活动时间月日时至时校外参加人员主办单位承办单位预估人数人拟邀请嘉宾活动负责老师（活动当天现场负责人）及联系方式　活动学生负责人（消防协管）及联系方式　活动审批意见（活动消防安保责任方）已对活动内容及形式进行审核，同意举办。负责人签名（盖章）：年月日（二级学院的审批须由院党委签署意见）校保卫部门意见（南校区：南一舍保卫科）负责人签名（盖章）：年月日（南校区礼堂申借需报备校保卫部门）场地主管单位审批意见（校本部三办406）负责人签名（

2、盖章）：年月日说明：1.场地使用流程：填写表格→活动审批→保卫处备案（500人以上）→团委审批（提前5-15天将此表交至校本部三办406。联系人：李老师，88879469）→场地备案（提前3天将申请表投送至本部学生活动中心信箱，88877157）→使用场地（凭负责老师证件入场）→恢复场地（中心工作人员、活动负责老师共同签署场地使用情况意见）→退还证件。（详情见升华网场地申请指南专栏）2.活动请自备话筒5号电池若干。3.工作人员不允许以任何形式收取费用。举报电话：88879469,13874851478。4.演出可提供当天彩排一次（半天），

3、如需对光彩排，在正式演出前一个半小时须停灯休整，以保证正常演出。中南大学学生活动中心场地申请安全责任状为保证活动安全顺利进行，在申请学生活动中心场地及使用场地期间过程中，请活动主办方严格遵循以下消防安全事宜：一、在场地内开展活动须由申请单位领导签字批准，并按照流程进行审批。二、由活动主办方或承办方作为活动安全责任人，并安排至少1名消防安全协管员。重要嘉宾出席由活动申请单位自行负责安保工作。三、活动申请单位应履行好以下职责：申请学生活动中心场地前核实活动详情，并签署安全责任状；督促负责老师及外接设备商在活动期间严格遵守礼堂有关管理规定；在活

4、动期间因不遵守管理规定，导致引发各类安全事故而造成的后果和损失，一概由活动主办方承担。四、活动举办过程中在工作人员的指导下使用有关设备；保持良好沟通，共同保证活动举办过程中的安全。外租设备入场需签订相关协议并提交设备清单，设备安全责任由活动主办方承担。五、活动期间严格遵守安全管理规定和消防安全责任制，禁止吸烟和使用明火，禁止携带易燃、易爆等危险物品进入活动场所。六、严禁私拉乱接，以及在室内外的电线、灯头、开关和插座等电器设备上堆放杂物和悬挂彩带、气球等装饰物品。严禁使用易留痕迹的双面胶粘贴。七、使用场地期间需遵循工作人员的安排，未经允许严

5、禁出入机房、仓库和舞台幕后等消防安全重点防范区域，或参与操控仪器设备。如需借用话筒等设备，须由活动负责老师和工作人员联系，并在活动后亲自交还。八、在活动期间因不遵守该协议，导致引发各类安全事故而造成的后果和损失，一概由活动主办方负责，将会扣除积分，并影响后续使用。本人承诺，上述相关规定及要求已清楚知悉，对活动场地安全使用负责。活动负责老师签字：年月日（申请单位盖章）