义诊活动备案表

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1、义诊活动备案表义诊活动名称：青春社区行便民服务日义诊组织单位（盖章）：顺德张三内科诊所申请备案日期：XXXX年X月X日广东省卫生厅制填表说明1、此表根据《卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知》（卫医发【2001】365号）制订，为义诊组织单位到卫生行政部门进行义诊活动备案时专用。2、义诊组织单位应在开展义诊活动前15-30日到义诊所在地县级以上卫生行政部门备案；需跨县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）组织义诊时，组织单位应在开展义诊活动前15-30日分别向其所在地和义诊所在地相应的县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）卫生行政部门备案。3、表

2、1中，如医疗、预防、保健机构及医务人员情况一页不能填完，可另页填写。4、表2,如有多个机构组织医务人员参加义诊，则每个医疗、预防、保健机构都需填写一张表（可复制）。5、请用钢笔填写或打印，使用简体规范汉字，字迹清楚，填写项目、内容完整。6、此备案表应一式填写二份，一份交备案部门，一份留组织单位。开展义诊活动时，此备案表与《义诊活动备案回执》一并携带至现场备查。表1义诊活动开展情况表组织单位顺徳张三内科诊所法人代表张三单位地址佛山市顺德区大良XXX单位性质私人协办单位无法人代表单位地址佛山市顺徳区新桂路X号单位性质企业义诊活动联系人工作移动张三电话1234567

3、8电话1234567890123开展吋I'可自XX年X月XHX吋至XX年X月X日X吋开展地点顺徳区大良新桂公园场所面积200平方米义诊内容1、健康咨询；2、体格检查；3、……参加的医疗、预防、保健机构及派出医务人员数机构名称登记机关登记号或设置批准号派出医务人员数顺德大良张三内科诊所顺徳区卫生和人口计划生育局XXXXXX3以上共1个医疗、预防、保健机构，5名医务人员参加义诊活动。我单位同意下列共3名医务人员参加由顺德大良张三内科诊所拟于XX年X月X日X时至XX年X月X日X时在顺德大良新桂公园组织的社区便民服务日义诊活动,在义诊时佩戴本单位统一印制的胸卡，并保证

4、以下资料属实。单位名称（盖章）：日期：XX年X月X日姓名性别年龄技术职称执业类别执业证编号张三男45副主任医师内科123456789李四女30护师护理234567892•••表3责任承诺书在开展本次备案的义诊活动中，我承诺：一、在预定时间、地点、按照备案的内容开展义诊；二、义诊中不推销药品、医疗器械、保健品等，不作非法作医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他任何商业活动；三、不弄虚作假，不误导、欺骗公众；四、不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询；五、不进行封建迷信活动，不妨碍公共秩序；六、不违反义诊管理的规定；七、自觉接受卫生行政部门的监督管理

5、以及对违规行为的查处。承诺人（组织单位法人代表）：张三日期：XX年X月X日一、组织单位的登记注册书（原件及复印件）；二、组织单位法人代表证明材料；三、参加义诊医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》（原件及复印件）或卫生行政部门批准设置的有效证明（原件及复印件）；四、参加义诊的医务人员的《医师执业证书》（原件及复印件）或《护士执业证书》（原件及复印件）或其他证明材料；五、在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书。六、现场拟张挂的横幅内容（文字稿）、宣示材料（文字稿）及拟派发的资料样本一套；七、有协办单位的义诊活动须提供组织者与协办单位协议书一份。