关于开展洛阳市科技创新券项目

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1、洛阳市科技创新券兑现申报书创新券项目名称：创新券项目类别：□合作研发□技术交易□购置仪器设备□检验检测项目申报单位（签章）：项目合作单位：填报日期：年月日所在县（市、区）：洛阳市科技创新券工作领导小组办公室制有关说明1、本申报卩为申报洛阳市科技创新券兑现的文字依据。2、中报书各项内容必须如实填写，各栏冃不得空缺，无内容吋填“无”，单位名称需填写全称。建议书规格统一使用A4纸，打印文字采用小四号宋体字。申报书填写完毕，分别与相应的附件材料装订（书籍式装订）成册。3、组织机构代码：项冃承担单位组织机构代码证上的标识代码；4、开户银行必须按银行规定

2、的标准全称填写；5、信用等级：指由木单位的开户银行核定的信用等级；6、项目起始吋间：指项目开始实施的吋间；7、完成时间：指“洛阳市科技创新券巾请登记表”中所列项冃终止时间，即达到项冃完成并验收的时间；8、经费使用情况：主耍包括支出的具体内容、用途以及数量、单价等计算依据。一、申报单位概况申报单位单位名称企业登记注册类型□1、国有企业口2、集体企业口3、股份合作企业口4、联营企业口5、有限公司□6、股份有限公司口7、私营金业口8、港澳台投资金业口9、外商投资企业企业类型1、大型2、屮型3、小型4、微型注册时间组织机构代码通信地址联系人手机传真邮

3、政编码电子邮箱况开户银行账号信用等级所在省级产业集聚区领取创新券金额（万元）创新券编号二、合作单位概况4作单位概况单位名称主管部门所属区域□1、市内2＞市外单位性质□1、科研院所2、高等学校3、仪器设备供应商4、其实注册时间组织机构代码通信地址联系人手机传真邮政编码电了邮箱项口使用创新券（万元）中请兑现创新券（万元）三、项目完成概况项目完成概况创新券项目名称项目所属产业领域1、机器人和智能装备产业2、石化煤化产业3、电子信息产业4、新材料产业5、新能源产业6、资源循环利用及节能环保产业7、现代中约及生物产业8、现代农业9、其他技术水平1、国际

4、首创2、国际领先3、国际先进4、国内首创5、国内领先6、国内先进7、一般水平完成主要成果形式1、论文论著2、研究报告3、新产品或农业新品种4、新设备5、新材料6、新工艺或方法7、软件8、其它项目完成专利情况申请专利数项发明专利项授权专利数项发明专利项项目总投入（万元）使用创新券银行贷款口筹其他项目完成时间年月年月四、项目负责人简介项目负责人姓名性别年龄民族单位身份证号职称职务现从事专业手机传真电子邮箱是否入选国家“千人计划”□1、是口2、否是否入选我省“百人计划”□1、是口2、否五、简要总结科技创新券项目完成及资金使用情况（400字以内）。合

5、作研发和技术交易类项目，应简要总结项目开发内容以及技术创新点、已经取得的技术指标，经济效益、社会效益；购置仪器设备类项目应列出已购置研发用仪器设备清单，包描名称、数量、单价和用途；检验检测类项目应概要其内容，达到的技术指标及莫产业化前景。科技创新券项口完成情况:六、创新券项目主要参加人员情况（项目负责人情况不再填写）姓名性别年龄单位职称职务现从事专业申报单位意见：木单位提供的科技创新券兑现申报卩所述内容与实际相符，已与合作单位按期完成了创新券项目任务。现提供的创新券兑现所证明材料真实有效，同意申报。其他需要说明的问题：单位法人：（单位签章）年

6、月FI县（市、区）科技局意见：我们对该项目屮报书及附件进行了认真核实，所附资料齐全，内容真实可靠，所有复印件与原件核对无误，符合规定条件，同意推荐上报。其他需要说明的问题：负责人：（单位签章）年月日委托专业机构审核意见；（签章〉…年.…月……日专家组意见：丄签字L年月日市科技创新券工作领导小组办公室意见：（签章）年月日七、高等院校、科研院所及仪器设备供应商（乙方）授权委托书帀科技创新券工作领导小组办公室：兹委托单位同志（身份证号码：）负责办理公司（单位）支付我单位的洛阳市科技创新券（编号为）的兑现工作，全权处理兑现工作中的有关事宜。请将兑现资

7、金传入以下开户行帐号内，由此产生的一切经济责任和法律后果由我单位承担，与领导小组办公室无关。若冇变动，我单位将以书面形式通知领导小组办公室，如我单位未及吋通知，所造成的一切经济责任和法律后果由我单位承担。授权有限期：年月H—年月日户名：（电脑打卬，不可于写）帐号：（屯脑打印，不口J于写）乙方单位名称:乙方法人代表签字:年—月H八、申请兑现提供附件材料（-）产学研合作合同。包括：合作研发项目合同、技术交易合同、检验检测合同或仪器设备采购合同等；（二）创新成果证明。包括：专利、著作权、新产品、新工艺、样机等证明材料或权威机构出具的检测报告；（三）

8、研发活动支出证明。包括：企业向高校科研院所购买技术服务、技术成果和企业研发机构购买研发仪器设备的购置发票等。