澳大利亚johnmurtagh全科病案探究(四十五)

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1、澳大利亚JohnMurtagh全科病案探究（四十五）【编者按】JohnMurtagh,澳大利亚Monash大学全科医学系兼职教授和Melbourne大学的全科医学专家。1966年毕业于Monash大学，1986年担任《AusutralianFam订yPhysician》杂志主编，1988年获得医学博士学位，1993年被Monash大学聘为教授。1995年，鉴于他在医学教育、研究和著作方面的卓越贡献，被授予澳大利亚勋章，他的著作《Murtagh?sGeneralPractice》被奉为澳大利亚全科医生的“圣经”。其著作在中国也产生了巨大的影响。《Murtagh"s

2、GeneralPractice》中译本已在2010年岁末出版发行。"澳大利亚JohnMurtagh全科病案研究”自2008年开始在《中国全科医学》杂志连续刊登以来，受到了广大中国全科医生的关注和好评。Murtagh教授每一个娓娓道来的病案都是他毕生宝贵工作经验的精华，是为《中国全科医学》杂志专门撰写，是中国全科医生前进的导航和指引。本期JohnMurtagh教授给我们讲述了一例以发热、疲劳和全身疼痛为表现的未分化疾病。澳大利亚Monash大学杨辉教授对本文进行了翻译点评,以飨我国读者。在此衷心感谢Murtagh教授和担任本栏目翻译点评工作的杨辉教授对中国全科医学

3、发展给予的大力支持和帮助！【关键词】感染性心内膜炎；发热；疲劳；疼痛；未分化疾病【中图分类号】R542.41【文献标识码】B译者按：发热（发烧）是全科医学服务中常见的症状和体征，它既可以是人体正常的生理反应，也是很多疾病的表现之一，包括感染性疾病和非感染性疾病。而且，发热表现出各种缓急、程度、时间、波动方式等特征，并伴随其他各种躯体和病理表现。全科医学服务是从症状入手的，对表现为发热的未分化疾病的诊断和鉴别诊断，考验了全科医生临床技能的基本功。Murtagh教授在本病案研究中，以感染性心内膜炎为例，与中国的全科医生探讨怎样从病史和检查的线索中，提出诊断假设和初步

4、诊断。1、病史患者KC先生，36岁，从事办公室工作。他来全科医学诊所看病的主诉是，4个星期来疲劳、乏力，并伴有很轻微的力不从心感，还伴有发热。他经常感到全身各处疼痛。最近他的体质量减少了3-4kgo他说这种情况是非常罕见的,因为他以往一直保持着很健康的状态。2、进一步的病史进一步采集患者的病史，发现以下这些情况：♦这些症状是逐渐发展起来的，而不是突然发生的；♦疼痛主要发生在关节处，特别是肩部、腰部和膝盖；♦过去一周来夜间盗汗；在看病的前3天，出的汗浸透了睡衣；♦在过去的一年中，偶尔出现暂时的心悸，特别是最近几天。在采集的病史中，还获得如下信息：♦未发现胸部疼痛、

5、气短、躯体僵直、背部疼痛；♦患者没有使用通过静脉点滴的药物，也没有海外旅行史；♦患者目前没有使用任何药物；♦最近他没有看过医生，不过最近因为牙痛看过几次牙医，包括根管充填；♦他没有有意义的既往病史，比如风湿热。3、提问3.1问题1：针对这例患者的情况，你手头的信息还是比较有限的。那么到目前为止，你可以考虑做出什么可能的诊断假设？3.2问题2：对于这种病例，会有哪些有关联的躯体检查的结果特征？4、解答4.1解答1：可能的诊断假设对这种有发热病史的疾病,很难给出明确的诊断。不过全科医生应该留意到患者最近看牙医的病史。虽然各种并发感染的可能性都存在，但比较恰当的考虑是

6、感染性心内膜炎(infectiveendocarditis)o4.2解答2：有关联的躯体检查对这例患者进行躯体检查，比较有关联的躯体检查结果特征是：♦一般表现：患者看上去明显不适，动作缓慢；♦生命体征：脉搏88次/min,规律，血压135/55mmHg(1mmHg=0.133kPa),体温38.5°C,呼吸15次/min；♦双手和皮肤：没有发现感染、栓塞、指甲下小灶性出血(splinterhaemorrhages)的证据；♦口腔和牙齿：正常；♦心血管系统：收缩期喷射样杂音(ejec〜onsystolicmurmur)和延长的舒张期杂音(10ngdiastolic

7、murmur),左二肋间隙最明显；♦呼吸系统：正常；♦腹部触诊：可触及脾(肋缘下2cm)；♦尿检：发现蛋白和血细胞。5、进一步的提问4.1问题3：你的初步诊断是什么？5.2问题4：你应该考虑做哪些进一步的检查？6、进一步的解答6.1解答3：初步诊断虽然有很多可能的原因造成发热性疾病，但你一定要考虑感染性心内膜炎，因为躯体检查发现的体征提示主动脉瓣关闭不全（aorticvalvularincompetence）。其他可能的诊断包括淋巴瘤或其他肿瘤、结核、脓胸等。不过在做出这些诊断之前一定要排除感染性心内膜炎，因为它是威胁生命的严重疾病。6.2解答4：安排进一步的检

8、查对这例患者，你要及时地