浅谈我国电子病历法律效力和其应用

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1、浅谈我国电子病历法律效力和其应用摘要：随着医疗卫生信息化建设的大力推进，电子病历已经在医疗系统开始推行，电子病历的法律效力对于电子病历的推广与应用有深远影响。文章阐述了我国电子病历的法律效力，并就实际应用中部分与法律相关的问题进行了分析。关键词：电子病历；法律效力；电子签名【中图分类号】R197.323【文献标识码】A【文章编号】1674-7526(2012)08-0475-011电子病历的概念电子病历(EMR)是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图标、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存

2、储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。它反映了患者整个医疗过程，储存了患者整个医疗信息，包括患者纸张病历的医嘱、病程记录、各种检查结果、影像资料、手术记录、护理信息等内容。2电子病历的法律效力分析2.1目前电子病历的法律保障：电子病历要得到法律认可，是一个复杂的法律和技术的混合问题。目前我国已有三个法律文件为电子病历的合法化提供了依据。其一是《电子签名法》，2005年该法的正式实施，由此电子病历的合法化具有了可能。其二是2010年4月1日施行的卫生部《电子病历基本规范（试行）》，该规范为电子病历的建立、使用、

3、保存、管理从部门规章层面提供了直接的依据，使电子病历终于有法可依。虽然该规范的效力层级较低，但毕竟是正式颁行的法律文件。有了这两个法律文件，电子病历的运用就具有了合法地位。其三，卫生部2010年12月30日最新发布的《电子病历系统功能规范（试行）》，又以部门规章的形式对电子病历系统的功能标准提供了支持。2.2电子病历的证据能力：证据能力是指事实材料成为诉讼中的证据所必须具备的条件，也就是说法律对事实材料成为诉讼中的证据在资格上的限制和要求，电子病历的证据能力要解决两个问题：一是法律是否认可将某类事实材料作为证据；二是该事实材

4、料是何种法定证据种类。我国诉讼法将证据定义为：“证明案件真实情况的一切事实”。如果说这一定义是以概括的方式对诉讼证据进行的总体界定的话，那么，电子病历无疑也属于我国诉讼法所确定的证据范围。《中华人民共和国电子签名法》第七条对此做了进一步规定，即数据电文不得仅因为其是以电子、光学、磁或者类似手段生成、发送、接收或者储存的而被拒绝作为证据使用。因此，电子病历可以作为证据使用，电子病历虽然有不同于传统书证的形成方式、存在形式和物质载体，但数据电文并没有因此而改变了其作为书证的本质，电子病历虽不同于传统的纸质病历，但仍是病历记录的一

5、种形式，自然也属于书证。2.3电子病历作为证据的“三性”：诉讼法上的证据有三要素：真实性、合法性、关联性。电子病历要想成为诉讼中的证据，此三性必须满足。2.3.1真实性。真实性是指是指证据本身所体现的形式、思想内容具有客观上的本质属性。由于病历书写的特殊性要求，上级医师可以修改下级医师书写的病历，纸质的病历采取双划线的方式修改，并保持原纪录清晰可见。电子病历必须将病历的原貌呈现出来，电子病历信息系统应当具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。2.3.2证据合法性：合法性是指证据要有合法的来源、合法的形式、通过合法的途

6、径获得。电子病历作为证据的合法性，主要是指电子病历形成、收集、提供的合法性。为了保障电子病历的证据合法性，《电子病历基本规范（试行）》规定：电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限，操作人员对本人身份标识的使用负责，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版等。2.3.3关联性。关联性是指证据和待证事实之间有某种关联，并且这种关联可以作为认定事实的依据。具体情况需要在具体个案中加以判断。鉴于电子病历在法律诉讼中的重要

7、性，建议加快对电子病历立法，对其格式、书写规范、保管、封存等进行规范化要求，使电子病历最大程度上满足医患双方的需求。3电子病历实际应用中的法律问题3.1电子签名问题：电子病历的电子签名应等同实现手写签名的功能。传统的手写签名主要应具有以下功能：一是能表明文件的来源，即识别签名人；二是表明签名人对文件内容的确认；三是能够构成签名人对文件内容正确性和完整性的负责。依据《中华人民共和国电子签名法》规定，只有可靠的电子签名，与手写签名或者盖章具有同等的法律效力电子签名需要同时符合下列条件的，才视为可靠的电子签名：属于电子签名人专有、

8、签署时由电子签名人控制、签署后对电子签名的任何改动能够被记录、被发现。3.2电子病历与患者隐私保护：医疗机构应当建立、健全电子病历信息安全保密制度。从电子病历的形成、传输、保存等加强环节管理。对患者的医疗数据保密是临床医生的法定义务，也是医务人员的医德所在。我国《医疗机构病历管理规定》中已