2017年xxx市医疗保险分中心工作要点

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1、2017年XXX市医疗保险分中心工作要点XX年XXX市医疗保险分中心工作要点xx年是深化医药卫生体制改革三年目标任务的收官之年，是“十二五”规划的开局之年。XXX市的医疗保险工作,将按照市委、市政府和上级业务部门的工作部署和总体要求，深入贯彻落实科学发展观，坚持保障和改善民生，牢牢把握医药卫生体制改革这条主线，紧紧抓住扩大覆盖面、提高保障水平、加强基金管理、强化公共服务四个重点,全面完成各项工作任务，为开创“十二五”新局面奠定坚实基础。一、狠抓落实，确保实现医药卫生体制改革三年目标（一）巩固和扩大医疗保险覆盖面。以全民医保和公平医保为目标，按照属地管理和应保尽保的

2、原则，在巩固、稳定已参保人群的同时，以流动人口、农民工和非公经济组织为重点，千方百计挖掘潜力，创新参保管理服务方式，继续实施医疗保险扩面攻坚，全力推进城镇职工和城镇居民参加医疗保险，实现参保人数达到12.06万人，参保覆盖率达到90%以上。（二）持续提高医疗保险待遇水平。认真落实国家、省、市关于提高城镇基本医疗保险待遇的有关政策，重点落实好提高城镇居民基本医疗保险待遇的政策措施和办法，确保城镇职工医保政策范围内的住院费用平均报销比例稳定在75%以上，城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例力争提高到70%左右，职工医保、居民医保最高支付限额分别达到昆明市xx年职工年

3、平均工资和城镇居民可支配收入的6倍以上，让参保群众切实享受到经济社会改革发展的成果。（三）加强医保基金管理。进一步加强《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》等财务会计和内部控制制度的执行力，不断夯实基金财务基础会计工作，落实基金预决算制度、基金运行分析制度、基金精算工作、居民医疗保险基金及时汇缴联动机制，建立职工医保基金核定实收及时反馈对帐机制。加强基金收支管理，强化基金收支动态管理，加强待遇调整后政策、基金运行情况的监测和分析，处理好提高待遇与合理基金结余的关系，力争基金收支平衡。完善基本医疗保险基金风险防范机制，加强医保基金使用的监管，维护基金及各

4、项资金安全完整。二、突出重点，依法加强和规范医疗保险管理（四）做好《社会保险法》的贯彻和实施工作。加强对《社会保险法》的学习和普及宣传，结合工作实际抓好医疗保险法规政策;站内范文搜索的贯彻实施工作，引导群众知悉社会保险权益，引导用人单位遵守社会保险法律义务，增强全社会学习、掌握、运用《社会保险法》的自觉性。（五）加强对“两定”机构的管理。健全“两定”机构管理机制，进一步完善两定机构服务协议和考核管理办法，做好XX年度两定机构《服务协议》签订和监管工作。强化昆钢移交昆明市级后我市接管的“两定”机构的管理服务和协调工作，确保接管的“两定”机构平稳过渡，运行顺畅。加强医

5、疗费用审核管理，重点加强对小型民营、私营定点医院的监管，加强检查、稽核及考核工作，加大事前和事中监管工作力度。实施定点医疗机构分级分类管理，落实定点医院医疗费用信息公布制度。研究建立医疗保险第三方付费机制，探索开展谈判机制试点工作。（六）深入开展医疗保险稽核工作。依法开展医疗保险反欺诈工作，建立和完善日常审核、重点监控、举报调查与反欺诈联动的工作机制，加大对参保人员、定点医疗机构骗保行为的惩处力度，加强对职工医保个人帐户和社会保障卡使用的管理，严格查处各类医疗保险违规行为。落实《昆明市人民政府关于进一步加强各县（市）区机关事业单位城镇职工基本医疗保险费征缴工作的通

6、知》（昆政发〔XX）104号），规范机关事业单位基本医疗保险征缴核定工作。开展专项的征缴稽核、支付稽核和内控稽核，全年书面稽核户数不少于参保单位的40%,实地稽核户数不低于书面稽核户数的10%;对定点医疗机构的抽查面不低于30%,对定点零售药店的抽查面不少于10%o认真做好稽核统计工作，按时上报统计报表、稽核材料。三、强化管理，深入扎实做好各项业务经办工作（七）做好医疗费用审核结算工作。严格执行城镇职工和城镇居民基本医疗保险住院费用结算管理办法，拓展单病种结算范围，完善医疗保险费用控制机制。推进城镇居民定点首诊、双向转诊制度，继续落实医疗费用“每日清单”制，推进医

7、疗项目审核。加强医疗费用审核管理，全年对医疗机构的实地核查面不低于50%。加强对大型设备检查阳性率、重复过度治疗费用及住院费用转嫁为门诊费用的审核，抓好医疗保险药品目录、诊疗项目和服务实施标准三个新目录的贯彻执行。（八）加强“两特病”管理。继续推行特殊慢性病选点就医工作，优化“两特病”到期人员的复审换证工作，健全特殊慢性病定期复审换证机制及特殊慢性病待遇享受健;站内范文搜索档案，推进“两特病”用药范围、用药剂量系统化管理的工作。（九）加强信息系统的管理和维护。以提高医疗保险经办能力和服务质量为着力点，以标准化管理为目标，适应新政策、新业务的需要，进一步加强医保网络

8、系统的安全