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时间:2019-01-06
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1、医疗事故赔偿协议书医疗事故赔偿协议书甲方:_______________(医疗机构)乙方:_________________(患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:一、患者基本情况:姓名:年龄:性别:籍贯:住址:身份证号:住院号:疾病诊断:治疗结果:二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:三、医疗事故原因四、赔偿数额1、医疗费:元;2、误工费:元;3、住院伙食补助费:元;4、陪护费:元;5、残疾生活补助费:元;6、残疾用具费:元;7、丧葬费:元;8、被抚养人生活费:元;第8页共8
2、页9、交通费:元;10、住宿费:元;11、精神损害抚慰金:元;12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:元(不超过2人)合计:元五、赔偿款给付时间:六、违约责任七、其他1、出院处理:2、如为死亡患者,尸体处理3、其他八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方:乙方:代理人:代理人:日期:日期:见证人:日期:注:具体条款根据不同情况可以增减第二篇:医疗事故赔偿协议书医疗事故赔偿协议书甲方:乙方:(患方)第8页共8页甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
3、一、患者基本情况性别:住址:身份证号住院号:入院诊断:1,、大面积头皮撕脱伤。2、多处软组织损伤。3、左侧第1肋、右侧第12肋骨骨折。4、多处软组织损伤.5、高血压2级。二、医疗事故原因:三、赔偿金额:四、上述协议经双方签字或盖章后生效甲方:乙方:代理人:代理人:日期:日期:第三篇:医疗事故赔偿协议书甲方:_______________(医疗机构)乙方:___________________(患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:一、患者基本情况:姓名:_________年龄
4、:______性别:_____籍贯:_________________住址:_______________身份证号:______________________住院号:_____________________第8页共8页疾病诊断:________________________________________________________治疗结果:________________________________________________________二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:_____________
5、_____________三、医疗事故原因:____________________________________________四、赔偿数额1、医疗费:__________元;2、误工费:__________元;3、住院伙食补助费:__________元;4、陪护费:__________元;5、残疾生活补助费:__________元;6、残疾用具费:__________元;7、丧葬费:__________元;8、被抚养人生活费:__________元;9、交通费:__________元;10、住宿费:_________
6、_元;11、精神损害抚慰金:__________元;12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:__________元(不超过2人)合计:__________元第8页共8页五、赔偿款给付时间:____________________六、违约责任七、其他1、出院处理:____________________2、如为死亡患者,尸体处理:______3、其他:________________________八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方:_____________乙方:_________
7、___代理人:___________代理人:__________日期:_____________日期:____________见证人:___________日期:____________注:具体条款根据不同情况可以增减第四篇:医疗事故赔偿协议书医疗事故赔偿协议书甲方:****区中心医院(医疗机构)乙方:*****(患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:一、患者基本情况:姓名:*****年龄:性别:女籍贯:****市****县住址:****市****区****镇身份证号:住院号
8、:第8页共8页疾病诊断:治疗结果:二、双方共同认定的医疗事故等级:三、医疗事故原因四、赔偿数额1、医疗费:元;2、误工费:元;3、住院伙食补助费:元;4、陪护费:元;5、残疾生活补助费:元;6、残疾用具费:元;7、丧葬费:元;8、被抚养人生活费:元;9、交通费:元;10、住宿费:元;11、精神损害抚慰金
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