韶关市工程技术研究开发中心

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1、韶关市工程技术研究开发中心组建申请书研究开发方向：所属领域：申请单位（盖章）：通信地址：邮政编码：联系人：联系电话：申报日期：年月日韶关市科学技术局韶关市发展和改革局韶关市经济和信息化局-12-韶关市工程技术研究开发中心组建申请韶关市科学技术局、发展和改革局、经济和信息化局：本单位申请组建韶关市工程技术研究开发中心，我们认为已达到《关于印发<韶关市工程技术研究开发中心管理办法>的通知》（韶法审〔2012〕7号）所规定的范围和条件，现送上《韶关市工程技术研究开发中心组建申请表》及相关附件材料，请审查。申请单位(盖章)：法人代表(签名)：年月日-12-一、申请单位基本情况：单位名称单位性质通信

2、地址邮政编码法人代表法人代码联系人联系电话电子邮件传真成立时间注册资本经济类型二、企业上年度经济状况及研究开发经费情况：总产值（万元）其中新产品产值（万元）销售总额（万元）其中新产品销售额（万元）出口总额（万元）其中新产品出口额（万元）利税总额（万元）研究开发经费投入（万元）研究开发经费支出（万元）项目数额项目数额企业税前从销售额中提取基建投入提取额占总销售额比重(%)人才培养政府拨款仪器设备购置横向合作试验测试费用其他知识产权上年度结转委托研究开发管理费及其它投入合计支出合计填表人(签章)：财务负责人(签章)：-12-三、企业人员状况表：企业职工总数（人）工程技术人员总数（人）占企业职工

3、比例（%）其中按职称高级职称（人）其中按学历硕士以上（人）中级职称（人）本科（人）初级职称（人）大专（人）其他（人）其他（人）研究开发人员总数（人）其中按职称高级职称（人）其中按学历硕士以上（人）中级职称（人）本科（人）中级职称占研发人员比例(%)大专（人）初级职称（人）其他（人）其他（人）四、基础条件及仪器设备情况：固定资产总值（万元）其中仪器设备总值（万元）工程中心总面积（m3）其中试验、测试用（m3）办公用（m3）其他（m3）主要仪器设备情况序号名称型号产地原值购置日期运行状况-12-五、近三年来开展的研究开发项目清单：序号项目名称立项部门及文号项目经费（万元）起止年月六、近三年新产

4、品清单序号产品名称批准部门批准时间-12-七、近三年自主知识产权情况序号专利（知识产权）名称类别专利号或编号授权单位授权时间八、工程中心主要成员职务姓名出生年月工作单位职称-12--12-九、中心建设目标：1、建设任务和目标：2、建成后的考核指标：-12-十、工程中心建设投资预算：（单位：万元）投资估算总投资原有固定资产净值新增固定资产研究开发经费其他资金来源资金来源第一年第二年第三年合计依托单位银行贷款财政资金市省国家横向合作其他合计-12-十一、项目建设计划进度：起止时间主要工作内容十二、依托单位意见（包括对工程中心组建相关的组织、条件及后勤保障的保证等）负责人（签章）：年月日-12-

5、十三、县级主管部门审核意见：县科技部门意见：（盖章）年月日县发改部门意见：（盖章）年月日县经信部门意见：（盖章）年月日-12-十四、专家组论证意见：职务姓名工作单位技术领域职称/职务签名组长专家专家成员成员成员论证意见：（请参照模板先行草拟一份意见，上方专家栏不用填）专家组长（签名）：年月日-12-十五、市级主管部门审批意见：市科学技术局意见：（盖章）年月日市发展和改革局意见：（盖章）年月日市经济和信息化局意见：（盖章）年月日-12-