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1、心肌梗死后并发房颤、支架内再次狭窄、顽固性心衰【主诉】：反复胸闷6年余，再发1天。【现病史L患者6年前无明显诱因出现胸闷，伴出汗、头昏，含服硝酸甘油可缓解，未予重视，后因急性心梗住院治疗，并在外院行支架植入术，术后规律服药，胸闷偶有发作；半月前因食用不洁食物后出现胸闷，位于心而区，无明显放射性疼痛，伴腹泻，为稀水样便，约10余次，呕吐，为胃内容物，约4次，立刻送入我院急诊科，急性心梗不能排外后转入我科，2012年11H19日我科冠脉造影示：LM：正常；LAD:近段及D1近段支架内完全闭塞；LCX：
2、屮段狭窄约75%；RCA：近中段完全闭塞，术中开通闭塞支架，在LAD近中段植入支架2枚，手术顺利，病情好转后出院。口诉出院后规律服药，昨口无明显诱因胸闷再次发作，伴气促、恶心、呕吐，呕吐物为胆汁，无腹痛，即到我院就诊后再次入住我科。此次起病以来，精神、睡眠欠佳，饮食差，小便量少，体重无明显变化。【既往史】：高血压6年病史，最高达130/115mmHg,血压控制在110-100/70-80mmHg；"房颤”病史不详，门诉出现在第一次心梗后；否认“糖尿病”史；否认“手术、外伤”史；否认“肝炎、结核”等
3、传染病史；否认“药物过敏”史；否认“输血”史，预防接种史不详。【入院查体】:一般情况稍差，精神差,神志清，BP：95/75mmHg,脉搏90次/分，呼吸20次/分，神清，口唇无发绡，颈静脉无充盈，双帅呼吸音清，未闻及干湿啰咅，心丽区无隆起，叩诊心界向左扩大，心率110次/分，律不齐，第一心音强弱不等，无附加音及心脏杂音。腹平软，肝脾未触及，肝颈静脉回流征阴性，双下肢轻度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。【辅助检查儿入院心电图示：房颤心律，心率94次/分。我科2012年11月19F1冠脉造影示：L
4、M：正常；LAD:近段及D1近段支架内完全闭塞；LCX：中段狭窄约75%；RCA：近中段支架内完全闭塞。2012年11月20日心脏彩超回示：LVFS：15%,LVEF：7%,左室舒张末内径:74mm,左室收缩功能明显减低，超声所见符合冠心病改变并室壁瘤形成，升主动脉内径增宽。入院急诊化验结果回示(2012-12-03)：血常规:WBC9.81X109/L,中性77.8%t,淋巴15.1%I,心肌酶示:CK-MB：1.2ng/mL,乳酸脱氢酶468IU/L,CTnl：0.067ng/mLt,肌红蛋白
5、：36.8ug/Lt,凝血四项：凝血酶原时间：27.9秒f,纤维蛋白原4.65g/Lf,INR:2.74,血生化:K：4.7mmol/L,Na：133.4mmol/LI,ALT：278IU/Lt,AST：218IU/Lt，葡萄糖:6.49mmol/Lt，尿素氮：7.42mmol/Lf，肌酊•：136umol/Lto【入院诊断Ll.冠心病PCI术后急性前壁心梗左心扩大房颤律心功能III级;2.高血压3级，极高危组。【入院处理】：患者11月18日心梗，至此次入院(12・3)仍处于急性期，且冠心病诊断确
6、定；持续性房颤诊断成立；给予：氯毗咯雷片75mgl次/天；华法林3mg1次/天；J比索洛尔片7.5mg1次/天；泮托拉呼针80mg2次/天静推；曲美他嗪20mg3次/天；培味普利2mg1次/天；卡维地洛12.5mg1次/天；拖拉塞米20mg1次/天静推；螺内酉旨20mg1次/天；去乙酰毛花营0.2mg1次/天静推。【进一步检查】：再次行CA排外支架内再狭窄，12-04CA示：LM：正常；LAD:近屮段支架内未见狭窄；LCX：近段狭窄约70%,屮段狭窄约75%；RCA：近段完全闭塞。12・07复查心
7、脏彩超冋示：LVFS：12%,LVEF：26%,左室舒张末内径：74mm,左室收缩功能较上次住院时的超声所见稍有提高，舒张功能降低，室间隔变薄，内膜消失，左室后壁运动减弱。【讨论】：1.再次行PCI开通闭塞RCA?患者入院后急诊肌钙蛋白仍冇低水平升高，患者上次至此次住院时间上不足1刀，仍处心梗急性期，可解释上述问题；但因多次心梗导致的心脏扩大、心肌受损也可引起低水平肌钙蛋白升高；心梗引起的肌钙蛋白升高不会是低水平升高，所以此次不考虑再次急性心梗。但仍需复查CA排外。CA结果示：RCA：近段完全闭塞
8、。为其行“PCI”开通血管对患者能带来多大的获益不得而知且风险极大，故不考虑开通RCA,给予积极的药物治疗。2.规律服药仍出现支架内再狭窄？患者第一次心梗植入支架后按医嘱服用冠心病二级预防用药，不存在依存性差的因索，分析急性支架内血栓形成及新发闭塞血管原因可能包括：①患者因索，上次发病木身即为血栓病变，高凝状态，合并高血压、高尿酸、高血脂及吸烟等因素；②病变因素，长病变、钙化病变，也是PCI术后易栓的高危因素；③技术因素，近段支架边缘未完全覆盖斑块、支架膨胀欠充分、贴壁不良或支架弹
