职工门诊慢性病管理

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1、职工门诊慢性病管理一、申报病种（分为普通慢性病和特殊慢性病两类）普通慢性病有恶性肿瘤保守治疗、高血压（极高危）、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重性精神病、血友病、帕金森病、帕金森综合征、类风湿关节炎、脑血管病致瘫、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、结核病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化等十九种。特殊慢性病有慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、青少年生长激素缺乏症（限城镇居民）、血友病输血或注射凝血因子治疗等五种。二、申报流程及时限（一）申请。符合上述病种的患者需向医疗保险经办机构

2、指定的医疗机构提出申请（异地安置人员直接向参保地医疗保险经办机构申请），申请时需提供社会保障卡、身份证原件及复印件、三级医疗机构的诊断证明、诊断依据（各种检查报告单、出院小结、病历等）及所申办病种近半年的诊治资料（各县市、夷陵区提供当地最高级别定点医疗机构的诊治资料）。申办资料为门诊资料的，必须提供原件；申办资料为住院资料或门诊资料已归入医院病案管理的，可提供复印件，但必须标明病案号并加盖经治医院公章。高血压（极高危）、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、帕金森综合征、类风湿关节炎、脑血管病致瘫、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、慢性心功能

3、不全、系统性硬化病、干燥综合征、肝硬化等十五个病种于每年5月和11月向定点医疗机构（异地人员向医疗保险经办机构）提出申请；其余病种确诊后即可向医疗保险经办机构指定的医疗机构（异地人员向医疗保险经办机构）提出申请。接受申请的定点医疗机构按“宜昌市门诊慢性病准入标准”（附件1）初审汇总后报送医疗保险经办机构。（二）审批。医疗保险经办机构于每年6月和12月集中组织相关专家进行评审（必要时进行体检）,并报送人力资源和社会保障部门审批，符合标准的纳入门诊慢性病治疗管理范围。-9-恶性肿瘤保守治疗、重性精神病、结核病、慢性重型肝炎抗病毒治疗患者提出申请后，医院负责组织本

4、院专家初审，并将符合标准的申办资料于当月25日之前汇总报医疗保险经办机构，初审符合标准的人员次月可先行享受待遇。慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、青少年生长激素缺乏症（限城镇居民）、恶性肿瘤门诊放化疗、血友病输血或注射凝血因子治疗患者提出申请时，需一并提供经治医院出具的治疗方案、费用明细及收费标准，由医院组织本院专家初审，并将符合标准的申办资料汇总后报医疗保险经办机构，初审符合标准的人员可先行享受待遇。对于初审后先行享受待遇的参保人员，医疗保险经办机构每年6月和12月集中组织相关专家进行复审,并报送人力资源和社会保障部门审批，对于不符合标准的，

5、终止其先行享受的门诊慢性病待遇。三、四定管理1、定点：患者必须在所申请的医疗机构就诊治疗，一年内不得变更。一年内因特殊情况需变更门诊慢性病定点医疗机构的，须向医疗保险经办机构申请，经审批变更后一年内不能再次变更。2、定额：普通慢性病按病种实行医疗总费用定额标准（附件2）。当月定额有结余的，结余部分不结转使用。患两种以上符合标准的病种，在定额标准高的病种基础上增加另外病种定额标准的一半。3、定项：统筹基金支付与规定病种直接相关且符合《湖北省基本医疗保险药品目录》、《宜昌市基本医疗、工伤、生育保险诊疗项目、医疗服务设施目录》规定的药品和诊疗项目。目录外或与病种不

6、相关的药品和诊疗项目，统筹基金不予支付。4、定量：患者须定量开药，一次处方最多不得超过一个月用量。若患者要求超量开药，超量部分由患者自行承担。四、支付比例及范围在一个保险年度内（以自然年度计算）符合规定的费用，城镇职工参保人员基本医疗统筹基金支付75％（器官移植术后门诊抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析除外）；在一个保险年度内，门诊慢性病医疗费与住院医疗费合并计算，执行基金最高支付限额（职工医保12万）。器官移植术后门诊抗排异治疗统筹基金支付范围：抗排异药物（限免疫抑制剂、抗凝剂）、辅助用药（限百令胶囊）、药物治疗期间检查（限肝、肾功能、血尿常规、药物浓度检测）

7、、器官移植后并发症的治疗（限高血压、肝肾功能损害、高血糖、高血脂）。符合规定的费用，城镇职工参保人员基本医疗统筹基金支付80％；城镇居民参保人员基本医疗统筹基金支付60％。慢性肾功能衰竭透析-9-统筹基金支付范围：血液净化（血液透析、腹膜透析任选一种）、重症尿毒症并发症的治疗药品（限高血压、严重贫血、骨病、低蛋白血症）、相关检查（限肝、肾功能、血尿常规），及每半年一次乙型肝炎表面抗原测定（HBsAg）、丙型肝炎抗体测定（Anti-HCV），每一年一次人免疫缺陷病毒抗体测定（Anti-HIV）、梅毒螺旋体特异抗体测定。城镇职工基本医疗保险参保人员，透析费用基本

8、医疗统筹基金支付90％，纳入支付范围治疗并发症的药品