教师出国境研修申请表

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1、教师出国（境）研修申请表申请人姓名：联系方式：推荐单位（学院）：申报项目名称：国家公派专项出国留学项目可利用合作渠道：青年骨干教师出国研修项目（1∶1配套资助）填表时间：2018年月日A基本信息姓名性别出生年月工号最高学历毕业时间最高学位取得时间专技职务任职时间是否博/硕导党政职务现从事学科专业及研究方向属级重点学科现工作单位（学院/系/教研室）国家、省、市、学校人才工程计划入选情况（注明人才工程计划名称、入选年度）B申请留学情况申请留学身份申报国别/地区留学专业名称具体研究方向重点资助学科专业代码及

2、名称计划留学单位计划留学日期自2018年月至年月，共计个月申请资助期限自2018年月至年月，共计个月是否享受过国家留基金委资助最后一次资助出国日期最后一次资助回国日期外语水平情况一外语种是否达标达标类型C国内接受高等教育或进修经历起止年月学校/单位名称主修专业/内容学习方式所获学位/证书D境外学习/工作经历起止年月学习/工作所在地区/单位经费来源在外身份学习/从事专业所获学位/证书E国内工作经历起止年月工作单位职称/职务6F主要学术成果1.近五年（以遴选当年3月31日为计算截止期，下同）发表或出版的重

3、要论文、论著情况论文、专著名称发表时间期刊或出版社名称卷/期/页收录情况本人排名注：如本人系通讯作者请在“本人排名”栏中注明2.近五年取得专利情况专利名称专利类型批准时间专利号批准号本人排名3.近五年承担或参与的主要教学、科研项目情况项目名称及编号起止时间批准立项部门参加类型本人排名注：“参加类型”指本人系主要负责，还是参加者。4.近五年获得奖励情况获奖名称获奖时间奖励类别、等级授奖部门本人排名6G主要学术成果摘要介绍①论文摘要介绍；②参与科研项目情况等6H研修计划研修计划须结合本人在研课题研究工作拟

4、定，要具体翔实，可操作，可量化；应说明要研修的课题项目、要解决的问题和达到的目的；要尽量明确具体时间节点的研修安排，并说明学成回国后的工作计划等。6I国外邀请人（合作者）姓名职称职务工作单位：国外邀请人（合作者）的研究方向及特点，与申请人是否有前期合作基础等。申请人保证上述内容属本人申请意向，所提供的情况真实无误。如被录取，本人保证遵守国家留学基金委和学校的的各项资助规定，签订协议，履行义务，认真研修，严格按计划、按时学成回校服务。申请人签字：日期：年月日6J学院推荐意见包括：①申请表所填内容是否属实

5、。②申请人近五年的教学、科研、工作情况；学术、业务水平和专业发展潜力；综合素质与健康状况；外语水平；出国研修的必要性和可行性；学院对申请人出国研修目标的要求；回国后的工作安排以及效益评估等。（字数在500字以内）负责人签名并盖章：年月日K学校评审意见评委会主任签字：年月日6