都江堰市科技计划项目申请表

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1、都江堰市科技计划项目申请表20年度项冃名称申请单位法人代表（盖章）起止年限项目类别中请H期都江堰市科学技术局制、申请单位信息表（类别为大专院校、科研院所、其它）单位名称组织机构代码地址邮编邮件法人联系人电话手机类别经济类型项目负责人基本情况姓名性别出生年月学历学位职称所学专业从事专业工作单位电话手机传真E-mail其他方式项FI负责人曾承担各类科技计划项目情况计划名称项口名称名次政府资助额度（万元）起1卜时间完成情况项冃负责人获奖情况名称在本项目分工其他承担单位、申请单位信息表（类别为企业）单位名称第一承担单位地址

2、邮编邮箱组织机构代码联系人电话手机类别经济类型职工人数大专以上工程技术人员从事研究开发的科技人员匕年末企业资产信用状况单位：万元资产总额负债总额固定资产原值其屮流动负债流动资产企业收入总额其屮主营业务收入所有者权益总额税后利润总额交税总额注册资金（万元）注册时间是否高新技术企业开户银行帐号法人代表姓名性别出生年月电话职称学历现从事专业手机苴八他承担单位名称在本项目分工二、申请项目信息表项目名称归口领域技术领域产品领域项目技术水平创新类型创新型先进性知识产权技术来源技术附件成杲鉴定书有/无著作权证书有/无登记证书有/

3、无合作开发协议书冇/无立项证书冇/无其它有疣注：若冇，请提交相关证明院（校）地合作木项口是否院（校）地合作项目是/否注：若冇，请捉供相关证明院（校）名称联系人电话国际合作有无国际合作背景有/无注：若有，请提供相关证明合作方名称地址联系人邮箱电话融资及合作是否需要融资及合作是/否施目目意<实项的孤义邙艮制小四号字1200字内、单倍行距、1页）容、技术特点和创新点（限制小四号字1200字内、单倍行距、1页）国外相关行业现状、发展趋势、市场需求邙艮制小四号字1200字内、单倍行距、1页）（限制小四号字1200字内、单倍行

4、距、1页）项目实施投入、产出及财务分析（包括：投入及产出分析、社会效益分析、项目内容收益率、投资利润率、投资冋收期等指标的计算）邙艮制小四号字600字内、单倍行距、0.5页）目施险析项实风分（包括：管理、技术、市场的风险分析及防范措施等（限制小四号字600字内、单倍行距、0.5页）实施项目已具备的基础及条件（包括:推广项目的成果形式、已推广及应用情况;实施单位推广能力、管理团队及资金投入与保障情况;推广项目所需的仪器、设备、生产场地等落实情况）邙艮制小四号字600字内、单倍行距、0.5页）项目组总人数高级屮级初级其

5、他主要参加人员姓名性别年龄学历职称专业工作单位主研人员在木项口屮是否占有产权是否注：若有，请提供相关证明三、项目预期指标技术指标1、2、3、4、5、经济指标项冃执行期内预计能实现经济指标（万元）年份产值销售收入缴税总额净利润创汇（万美元）200200200阶段目标2020201、项目经费来源來源20年20年年年年合计区（市）县科技经费山科技经费省科技经费国家科技经费其他政府部门拨款课题承担单位自筹经费银行贷款其他合计2、项目经费支出科目20年20年年年年合计人员费设备费能源材料费试验外协费差旅费会议费管理费其他和关

6、费合计单位：万元四、经费预算和用途五、附件目录企业法人营业执照企业财务报表（资产负债表，损益表）审计报告验资报告专利证书软件著作权登记证书科学成果鉴定证书合作技术开发合同新药证书临床批文特殊产品入网许可证特殊产品生产许可证企业证书企业ISO质量体系认证证书查新报告检测报告用户报告环保证明国家和地方计划的批准文件奖励证明用户订单产品照片国际合作合同（协议）院（校）地合作合同（协议）主研人员在本项0中山有产权的证明其它附件：1、2、3、4、5、六、审查意见申请单位意见单位名称地址负责人传真电话E-mail盖章：年月II

7、合作单位意见单位名称地址负责人传真电话E-mail盖章：年月日审查单位意见单位名称地址负责人传真电话E-mail盖章：年月日