职业病报告和重点职业病监测工作督导表格(未加密)

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1、附件1职业病诊断机构报告情况自查表—、机构基本情况单位名称通讯地址省（自治区、直辖市）市区（县）单位性质□疾控屮心□职业病防治院（所）□公立医院□企业医院□具他（请注明）网络直报开通情况□是（自报）□是（由其他机构代报）□否填表人姓名：联系电话：二、职业病诊断医师（含外聘专家）情况序号姓名出心H期学历所在单位科室从事专业工作年限123456789•••三、职业病诊断情况（2015年度）序号资质名称初次获得时间酰是否有该资质申请诊断数臥诊断利芋人数诊断为职业病Air报告数1职业性牛肺病2职业性皮）肉內3职业性0

2、嫌4职业性耳鼻喉口腔宪芮5职业性化学中毒6物理因索所致职业病7职业性放射性痴內8职业性传染病（生物因素所致职'I脑）9职业性or10其他职'顾注：诊断为职业病人数是指2015年度诊断的新病例、晋级病例、死广病例的人数。四、职业病报告人员情况序号姓名性别出生日期学历职称科室从事专业报告丁作年限肓报用户琢名直报用户开通的权陂123•••注：直报用户开通的权限指某个登录账号所能报告的卡片。五、职业病报告工作开展情况（2015年度）内容指标说明结果工作制度上级部门的文件是否存档存档是口否口有无职业病报告工作规范有口无

3、口冇无职业病报告工作计划冇口无口职业病报告工作是否纳入相应考核机制纳入口未纳入口是否冇奖励、惩罚措施只有奖励口只有处罚口两者都有口两者都无口具体措施：经费*经费來源及金额（请注明各种经费来源及金额（万元））*L23人员设置是否指定专人专职或专人兼职负责职业病报告是口否口更换人员是否先培训后上卤是口否口职业病报告工作不满1年人数质有职业病报告人员数/硬件设施有无职业病报告专用电脑有口无口培训工作是否参加上级单位组织的业务培训是口否口报告质量在要求报告时限内报告的尘肺病报告卡数应报告的尘肺病报告卡数/在要求报告时

4、限内报告的职业病报告卡数应报告的职业病报告卡数//在要求报告时限内报告的职业病诊断、鉴定相关信息报告卡数腕报告的职业病诊断、鉴定相关信息报告卡数//纸质报告卡管理冇无纸质报告卡冇口无口纸质报告卡填均形式手工口打印口纸质报告卡填写是否完整完整口有空项口纸质报告卡是否盖章是口否口数据利用是否进行数据分析并撰写年度报告分析口不分析口撰写口不撰写口注：经费来源及金额请注明各种经费来源及金额（万元），如卫生计生委臓5万元。若拨款未直接明确用于职业病报告，请估算用于职业病报告的经费数。附件2职业健康检查机构报告情况自查表

5、—、机构基本情况单位名称通讯地址省（自治区、直辖市）市区（县）单位性质□疾控屮心□职业病防治院（所）□公立医院□企业医院□民营机构□具他（请注明）《医疗机构执业许可证》发证机关名称：发证机关级别：□省级□地市级□县区级网络直报开通情况□是（自报）□是（由其他机构代报）□否填表人姓名：联系电话：二、职业健康检查医务人员情况序号姓名出生日期学历职称科室从事专业工作¥限备注1主检医师2职业病诊断医师34567•••注：请在备注栏屮注明主检医师、职业病诊断医师。三、职业健康检查机构开展工作情况（2015年度）资质名称

6、初次获得吋间现在是否有该资质单餞报告单倔实检人曲报告人媾疑似职业病川禁忌证人数1粉救2化学因素类3物理因素类4生物因素类5放^因素类6其他类（特殊作业等）四、职业病报告人员情况序号姓名性別出生日期学历职称科室从事专业报告工作年限直报JIJ户登录名直报用户开通的权陂12345•••注：直报用户开通的权限指某个登录账号所能报告的R片。五、职业病报告工作开展情况（2015年度）内容指标说明结果工作制度上级部门的文件是否存档存档是口否口有无职业病报告工作规范有口无口冇无职业病报告工作计划冇口无口职业病报告工作是否纳入

7、相应考核机制纳入口未纳入口是否冇奖励、惩罚措施只有奖励口只有处罚口两者都有口两者都无口具体措施：经费经费來源及金额（请注明各种经费来源及金额（万元））*L23人员设置是否指定专人专职或专人兼职负责职业病报告是口否口更换人员是否先培训后上卤是口否口职业病报告工作不满1年人数质有职业病报告人员数/硬件设施有无职业病报告专用电脑有口无口培训工作是否参加上级单位组织的业务培训是口否口报告质里在要求报告时限内报告的疑似职业病报告卡数应报告的疑似职业病报告卡数/在要求报告时限内报告的职业健康检查汇总表数应报告的职业健康检

8、査汇总表数/纸质报告卡管理冇无纸质报告卡冇口无口纸质报告卡填写形式手工口打印口纸质报告卡填写是否完整完整口有空项口纸质报告卡是否盖章是口否口数据利用是否进行数据分析并撰写年度报告分析口不分析口撰写口不撰写口其他是否H建有体检数据库系统设计商名称：是口否口注：经费来源及金额请注明各种经费来源及金额（万元），如卫生计生委臓5万元。若拨款未直接明确用于职业病报告，请估算用于职业病报告的经费数。附件3职业病