特殊作业票填写规范

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1、对讲机频道号+年份月份+编号安全动火作业证的样式申请单位施工单位申请人施工单位负责人

2、作业证编号02-1701-001动火所在单位所在车间动火方式电焊、气割、电钻、砂轮、喷灯等动火地点动火具体点位与具体事项动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火作业负责人动火施工负责人动火人动火作业人动火分析时间年月日时年月日时年月日时分析点名称采样点位置动火分析时间：耿样与动火间隔不得超过30分钟；如超过应重新取样分析.每U作业请均应进行动火分析，特殊动火作业期间随时监测。分析数据化验出具化验单分析人化验室人员涉及的其他特殊作业如高处、受限、临时用电危

3、害辨识如：火灾、爆炸、烫伤、中毒、电焊烟尘等序号安全措施确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件工艺/设备管理人员2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块工艺/设备管理人员3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离车间安全管理人员4罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业工艺管理人员5高处作业已采取防火花飞溅措施施工负责人6动火点周围易燃物已清除班长7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接施工负责人8乙烘气瓶（直立放置）、氧

4、气瓶与火源间的距离大于10m,两瓶距离大于5m施工负责人9现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（2）台，铁锹（）把，石棉布（）监护人10其他安全措施：如：高处焊接时做好防护，使用防火毯，防止焊渣、火花飞溅。编制人：安全主任或安全员监护人生产单位负责人值班主任监火人具有监火资质的员工动火初审人安全主任/值班主任、安全员实施安全教育人安全副主任/安全员〃班长动火点单位负责人意见签字：主任年月日时分安全管理部门意见签字：安全部年月日时分生产经理审批意见（特级）签字：生产副总/总工程师年月日时分动火前，岗位当班班长验票签字：当班班长年月日时分完工验收

5、签字：监火人（安全员、值班主任等）年月日时分盲板抽堵安全作业证审请单位作业点单位巾请人作业负责人作业证编号02-1701-001设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽具体位置°CMPa20#DN:PN:止式临时2017.1.1&00/外操/外操/生产单位作业指挥设备副主任/主任作业单位负责人施工负资人涉及的其他特殊作如：高处盲板位置图及编号：附图或说明流向的上游或下游编制人；工艺副主任年月日序号安全措施确认人1在冇崖介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压工艺管理人员2在有毒介质的管道

6、、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具作业负责人3易燃易爆场所，作业人员穿防棘电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆作业负责人4易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业副主任及以上5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施作业负责人6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已釆取防烫措施作业负责人7同-•管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业副主任及以上8其他安全措施：编制人：安全主任实施安全教育人安全主任/安全员生产车间意见签字：工艺副主任年月日作业单位意见签字：施工负责人年月日生产部审批意

7、见签字：安全部年月日作业单位确认情况签字：施工负责人年月日生产车间确认借况签字：工艺副主任年月日在距坠落基准面2m及2m以上冇可能坠落的高处进行的作业。坠落基准面：扌禅落处最低点的水平面。亠高处安全作业证申请单位区域单位川诂人区域单位负责作业证编号02-1701-001不詔讨7齐I作业时间—fl年月日时分始至年月日时分止作业地点作业详细地点如：301罐区管道架作业内容具体作业内容如：拆除废弃管线作业高度**m作业类别•级：二、三级；特级（＞30）作业单位施丁•单位监护人冇监护资质的员工作业人施丁•人员涉及的其他特殊作如：动火、盲板、受限等

8、危害辨识高处坠落等序号安全措施确认人1作业人员身体条件符合要求作业负贵人2作业人员着装符合工作要求作业负责人3作业人员佩戴合格的安全帽作业负责人4作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用作业负贵人5作业人员携带有工具袋及安全绳作业负责人6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器作业负责人7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定作业负贵人8乖直分层作业屮间有隔离设施作业负责人9梯子、绳子符合安全规定作业负责人10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求作业负贵人11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固作业负责人

9、12采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯作业负责人1330m以上高处作业配备通讯、联络工具作业负责人14其他安全措施：编制人：车间安全员或主任作业负责人实施安全教