第六部分白城市人社局等部门政策文件

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1、第六部分白城市人社局等部门政策文件1.关于印发《白城市医疗保险支付制度改革工作方案》的通知（白人社联发〔2013〕79号）3702.关于调整白城市区城镇居民基本医疗保险政策的通知（白人社联发〔2013〕88号）-3763.关于市直机关事业单位工作人员参加工伤保险的通知（白人社联发〔2014〕10号）-3784.关于2015年城镇居民基本医疗保险相关政策调整的通知（白人社联发〔2015〕1号）-3805.关于印发《白城市调整生育保险有关政策实施方案》的通知（白人社联发〔2015〕9号）3816.关于印发《白城市

2、城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法》的通知（白人社发〔2015〕27号）384第六部分白城市人社局等部门政策文件faWIN财M丿口J白人社联发201379尖于印发《白城市医疗保险支付制度改革工作方案》的通知各县市（区）人力资源和社会保障局、卫生局、财政局，市直各定点医疗机构：现将《白城市医疗保险支付制度改革工作方案》印发给你们，请结合工作实际，抓好贯彻落实。附件J•白城市医疗保险支付制度改革工作方案2.白城市医疗保险支付制度改革领导小组名单白城市人力资源和社会保障局白城市财政局2013年10月18日门城市人

3、力资源和社会保障局办公室2013年10月18日印发附件1舸册付制度改革为保障参保人员权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用过快增长，促进医疗机构健康发展，完善我市医疗保险支付制度建设，充分发挥医疗保障对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的制约作用，提高医保基金支付的科学性和合理性，改革我市医疗保险付费方式，根据《吉林省人力资源和社会保障厅转发人社部〈关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见〉的通知》（吉人社办字（2011）206号）《吉林省医疗保险支付制度改革经办工作实施方案》（吉医保办字（2012）18号）文

4、件要求，制定本方案。一、总体目标通过付费方式的改革，遵循“保障基木、完善机制、强化管理、因地制宜”的原则，在医疗保险基金收支预算管理下，对既往按项冃付费的方式进行改革,全面推行总额控制预付制，通过建立谈判I办商机制和风险分担机制，结合慢性病推行按人头付费；结合临床路径推行按病种付费;结合部分病种推行按单元付费;建立与基木陕疗保险制度相适应的复合付费体系。强化基金支出管理。通过建立弹性结算制度完善结算办法。以“血液透析低付费”为切入点，推行“单病种定额治疗汽诊疗项日降价汽医药费批量谈判”等措施，控制医疗费用不合

5、理增长，调动定点医疗机构主动控制医疗服务成本、改善医疗质量、提高服务效率、减轻参保人员个人负担，不断提高医保基金使用效率和医疗保险管理服务水平，完善医疗保险实时监控体系，落实戻保医师管理制度，全面提高医保医师陕疗服务能力，逐步形成与我市陕疗保险制度发展相适应，激励与约束相并重的支付制度。二、基本原则在以收定支、收支平衡的前提下，根据医疗保险基金的规模，科学合理确定总额控制的构架，促进陕疗卫生资源的合理利用，充分保障参保人员的基本医疗需求。参照上年度基金预算编制执行情况，来确定本年度支出额度和预付标准，完善奖励

6、机制和补偿办法，确保基金合理利用，建立完善谈判协商机制，确定对不同医疗机构的具体付费标准。以谈判协商确定支付的范围、标准，结算的方式、方法，发挥集团购买优势，确保支付制度改革后，减轻参保人员个人负担，通过改革形成机制，通过机制完善管理。通过支付制度改变，完善监督考核办法，加大对参保人员在定点医疗机构就医行为的监管力度，遏制违规行为的发生。在保障参保人员医疗待遇、控制陕疗费不合理增长的基础上强化对医疗服务的质量控制。三、总额控制1.确定总控目标。根据基金支出预算的编制情况，以定点医疗机构支出预算为基础，在扣除必

7、要的风险调剂金10%风险准备金10%等项目后统筹考虑物价水平经济增速等因素，剔除不合理支出，确定医保基金年度总额控制冃标。2.分解控制指标。成立基金预算编制小组，科学预测，以近三到五年各定点医疗机构实际发生的合理医疗费用总额和医保支出情况，重点常握参保人员就医分布及不同服务能力定点医疗机构费用支岀的平均水平。再综合考虑社会经济发展水平、医疗服务提供能力、适宜技术的利用和基金的承受能力等，将年度总额控制日标按照门诊、住院等费用类别进行分解，并结合不同定点医疗机构级别、类别、特点、承担的服务量以及选定的付费方式、

8、结篦办法等，按照总额控制进一步细化分解指标落实到各定点医疗机构。四、付费方式（一）总额预付1、总体原则。医保基金预付以'总额控制基金预付结余归己超支分担'为原则在总额控制的基础上，对定点庾疗机构实行总额预付。庾保管理机构以月为单位向定点原疗机构预付分控指标90%,剩余10%作为年末考核指标支付部分，待年末考核结束时按考核结果予以结算。2、奖惩机制。定点医疗机构的实际医保基金支出总额与分控指标额度相比