第四十六章急腹症的诊断与鉴别诊断-副本

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1、急腹症的诊断与鉴别诊断急腹症是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病，其特点为发病急、进展快、变化多、病情重，一旦诊断延误，治疗方针不当，将会给病人带来严重危害甚至死亡。因此，急腹症的诊断和鉴别诊断是非常重要的。急性腹痛的临床诊断分析引起急性腹痛的疾病较多。但是大多数急腹症的原因来自于消化道和妇产科疾病，详细的病史，细心的体检，相关的实验室资料，必要的影像学检查，合理的综合分析，仍然是建立正确诊断的最好方法。(-)病史1、现病史要客观地采集病史，以腹痛做为重点，包括腹痛的诱始发的时间、部位、性质、转变过程等等。(1)腹痛1)腹痛发生的诱因：急性腹

2、痛常与饮食有关，如胆囊炎、胆石症常发生于进油腻食后；急性胰腺炎常与过食与过量饮酒有关;胃十二指肠溃疡穿孔在饮食后多见；剧烈活动后突然腹痛应考虑肠扭转之可能；驱虫不当可以是胆道蛔虫病的诱因。2)腹痛的部位：一般来说最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位往往与病变的部位一致。因此，根据脏器的解剖位置，可以作出病变所在脏器的初步判断。急性腹痛由一点开始，然后波及全腹者多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔。如胃十二指肠溃疡穿孔其疼痛始于上腹，后波及全腹；盆腔炎始于下腹可波及全腹。转移性腹痛：主要见于急性阑尾炎，腹痛始于上腹，再转至脐周，几小时后转移到右下腹的固定部位。牵涉痛或放谢痛

3、：如胆囊炎、胆石症出现右上腹或剑突下的疼痛，但同时可有右肩或右肩胛下角痛；急性胰腺炎的上腹痛同时可伴右肩痛或左右肋缘至背部疼痛；十二指肠后壁穿透性溃疡可致11-12胸椎右旁区放射痛。输尿管上段或肾结石呈腰痛，并有下腹或腹股沟区放射痛，而输尿管下段结石则出现会阴部的放射痛。腹腔以外的疾病引起腹痛：如右侧肺炎、胸膜炎、由于炎症刺激肋间神经和腰神经分支（胸6-腰1）,可引起右侧上、下腹痛易被误诊为胆囊炎或阑尾炎。3）腹痛发生的缓急：腹痛开始时轻、以后逐渐加重、多为炎症性病变。腹痛突然发生、迅速恶化，多见于实质脏器破裂，空腔脏器穿孔，空腔脏器急性梗阻、绞窄、脏器扭转等，如急

4、性肠扭转、绞窄性肠梗阻等。4）腹痛的性质：腹痛性质反映了腹腔内脏器病变的性质，大体可分三种：①持续性钝痛或隐痛多表示炎症性或出血性病变，如阑尾炎、急性胰腺炎、肝破裂内出血等。②阵发性腹痛多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变、腹痛持续时间长短不一，有间歇期、间歇期无疼痛。如机械性小肠梗阻、输尿管结石等。③持续性腹痛伴阵发性加重，多表示炎症和梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄，胆结石合并胆道感染。应当指出，上述不同规律的腹痛可出现在同一疾病的不同病程中，并可相互转化。5）腹痛的程度：一般可反映腹腔内病变的轻重，但由于个体疼痛的敏感程度及耐受程度不同而有差别，缺少客观的指标。一般来

5、说，炎症性刺激引起的腹痛较轻。空腔脏器的痉挛、梗阻、嵌顿、扭转或绞窄缺血、化学刺激所产生的疼痛程度较重，难以忍受，如胆道蛔虫所致胆绞痛，输尿管结石、肾结石所致肾绞痛，病人腹痛剧烈、辗转不安。胃、十二指肠穿孔，消化液对腹膜的化学刺激，呈刀割样痛，病人平卧不敢翻动、不敢深吸气，甚而拒绝医生触摸腹部。疼痛敏感部位的睾丸扭转疼痛也相当剧烈。（2）消化道症状：除腹痛外尚需了解伴随的消化道症状。1）厌食：小儿急性阑尾炎病人常先有厌食后有腹痛发作。2）恶心.呕吐：可由于严重腹痛所引起，呕吐的原因常由于胃肠道疾病所致。因此，呕吐常继腹痛后发生。消化性溃疡穿孔可伴呕吐；急性胆囊炎常伴

6、呕吐；急性阑尾炎病人呕吐常在腹痛后3-4小时出现；急性胃肠炎则相反，发病早期频繁呕吐；高位小肠梗阻呕吐出现早且频；低位小肠或结肠梗阻呕吐出现晚或者不发生呕吐。呕吐物的颜色、内容及呕吐的量与梗阻的部位密切相关；呕吐物为宿食，不含胆汁见于幽门梗阻；呕吐物混有胆汁者提示梗阻部位在胆总管汇入十二指肠以远；梗阻部位在小肠，其呕吐物为褐色，混浊含有渣滓；呕吐后腹痛减轻者支持小肠梗阻；上腹钻顶样疼痛伴吐蛔虫，应想到胆道蛔虫症；呕血或呕吐咖啡样物为上消化道出血；呕吐物呈咖啡色，有腥臭味可能是急性胃扩张；呕吐物为粪水样，常为低位肠梗阻。3）排便情况：如腹痛后停止排便、排气，常为机械性

7、肠梗阻。腹腔内有急性炎症病灶常抑制肠蠕动，也可引起便秘。大量水样泻伴痉挛性腹痛提示急性胃肠炎。小儿腹痛、排果酱样便是小儿肠套叠的特征。脐周疼痛、腹泻和腥臭味血便提示急性坏死性肠炎。（黑便：上消化道出血；腥血便:下消化道出血；出血量快且量大，出现呕、便鲜血）（3）其他伴随症状：腹腔内炎症病灶一般可伴有不同程度的发热，如化脓性阑尾炎、化脓性胆囊炎等。重症感染者可有寒战高热，如急性重症胆管炎。贫血、休克可能有腹腔内出血或消化道出血。梗阻性黄疸见于肝、胆、胰疾病。有尿频、尿急、血尿、排尿困难等，应想到泌尿系疾病。2、月经史有生育能力的妇女，准确的月经史、近期月经开始和终