重大风险点位复检(验收)申请表(2号风道、a出入口基坑开挖)

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1、工程名称重大风险点位屮煤邯郸屮原建设监理咨询有限责任公司监理单位根据《天津市建设工程重大风险点位施工条件验收办法》规定，我单位已完成了施工前条件验收自检工作，检查合格，计划于—年—月_日实施，请与组织复检（验收）。该重大风险点位施工条件验收的具体内容详见《重大风险点位口检表》施工单位：技术负责人（签字人申请日期:工程名称重大风险点位施工单位监理单位序号检查项目检查情况结论1专项施工方案编制、审批、专家论证情况2检测、监测情况3施工监理交底情况4应急预案和救援物资储备情况5安全防护和安全警示标志情况及重大风险部位公示牌情况6周边环境现状评估及保护情况

2、7施工机械使用前验收情况8视频监控情况9领导带班、项口管理人员和劳动力组织等情况10其他情况备注：施工单位技术负责人（签字）：年月日工程名称重大风险点位（建设单位）根据《天津市建设工程重犬风险点位施工条件验收办法》规定，我单位已完成了施工前条件验收自检（复检）工作，检查合格，计划于年月日实丿施，请与组织复检。该重大风险点位施工条件验收的具体内容详见《重大风险点位口检（复检）表》监理单位：总监理工程师（签字）：申请日期：工程名称重大风险点位施工单位监理单位序号检查项目检查情况结论1专项施工方案编制、审批、专家论证情况2检测、监测情况3施工监理交底情况

3、4应急预案和救援物资储备情况5安全防护和安全警示标志情况及重大风险部位公示牌情况6周边环境现状评估及保护情况7施工机械使用前验收情况8视频监控情况9领导带班、项口管理人员和劳动力组织等情况10其他情况备注：监理单位总监理工程师（签字）：年月日重大风险点位验收表工程名称垂大风险点位验收组意见：验收结论：□合格□不合格验收组成员签字工作单位职务签字建设单位天津地下铁道集团有限公司笫三建设管理中心勘察单位天津市勘察院设计单位中铁隧道勘测设计院有限公司监理单位中煤邯郸中原建设监理咨询有限责任公司施工单位屮铁一局集团天津建设工程冇限公司监测单位北京城建勘测设

4、计院专家专家专家