新三板调研问卷

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1、调研问卷为了更加全面、客观、准确地了解贵公司状况，我司提出如下初步问卷，请贵司予以配合提供相关资料（公司所提供数据以统计资料、行业年鉴、公司记录等权威数据为准，并注明数据来源；文字表述以事实依据为准）。一、行业概况1、公司所处行业的现状（分类、产值、销售额、盈利状况、现有主要同类企业的经营状况、行业容量和前景）。2、该行业的特点（经营、法规政策、垄断性、无形资产）。3、公司在行业内的地位。4、公司资质及产品标准、许可证等。二、公司概况1、公司基木情况中文名称：法定代表人：有限公司设立口期：注册资本：注册号：住所：邮编：电话：传真：互联

2、网网址：电子邮箱：2、公司的历史沿革（包括公司设立、增资、股权转让等历次工商变更情况，历次注册资本的变化要说明出资方式，各股东持股比例）。3、公司目前的股东及其持股比例的详细情况、在公司任职情况。股东名称职务出资比例（％）出资额（万元）出资方式是否质押合计4、公司内部的组织框架，包括控股、参股、联营、合营公司、分支机构及其业务的详细情况。名称注册地址注册资本（万元）出资比例（%）注册吋间法定代表人关联关系下属公司的介绍：5、公司的经营范围和主要产品（简要说明）。三、公司的人员状况1、员工人数及各部门构成。2、公司管理层简历、主要业绩和

3、特长。3、业务骨干和技术骨干的简历、业绩和特长。四、主要产品及业务状况1、公司主要产品的市场占有率。2、公司目前主要的客户群及今后的市场定位。3、公司产品在技术上的特点和优点。4、公司经营的潜在政策风险。（如环保政策、地方保护、市场准入和质量监督等）。五、公司的研究开发情况1、公司产品开发的场所。2、公司产品开发的机制。3、公司研发成果的形成及所有权，如箸作权、专利及其他非专利技术。4、公司产品开发研究人员的构成情况（按学历等划分）。5、公司目前正在实施的研发项目和未来的研发计划（表格形式）。六、公司主要资产情况1、公司所拥有的各项专

4、利技术的名称，及专利许可使用协议。2、公司目前拥有的主营业务的商标所有权、其他商标品牌及其证书，和保护程度。商标名称证号类号有效期范围3、公司的办公场所及生产基地的土地占用方式、价值或相关租金价格和出让价格等。4、其他无形资产情况。5、主要固定资产的形成和现状。七、公司近两年的财务状况1、公司近两年一期的主要财务数据项目2015年1-92014年2013年总资产应收账款净额其他应收款净额负债总额净资产主营业务收入主营业务利润利润总额净利润扣除非经常性损益后净利润2、公司近两年一期的主要财务指标项目2015年1-92014年2013年主

5、营业务利润率(%)资产负债率(%)流动比率速动比率应收账款周转率存货周转率净资产收益率(%)3、公司收入确认方法、坏账准备计提方法、无形资产摊销方式、固定资产折旧年限。4、公司最近两年一期及目前是否存在企业间拆借资金？有无合同？是否约定利息？5、公司目前是否存在股东或高管占用公司资金情况？八、公司所有制度目录九、公司近两年关联交易情况1、公司主要关联方。2、近两年关联交易及在各类业务屮的占比情况、定价依据。十、公司目前是否存在对外担保、委托理财、财务性投资？十一、公司在经营活动方面享有哪些政府的优惠政策？十二、最近三年公司及公司管理层

6、是否有违法违规行为受到处分或行政罚款、是否因涉嫌违法违规正在调查中，管理层是否对曾任职的其他公司因重大违法违规行为被处罚而负有责任、个人是否负有数额较大债务到期未清偿？公司是否存在重大诉讼、仲裁？十三、公司近三年重大变化情况1、近三年公司董事、高级管理人员变化情况。2、近三年公司实际控制人（大股东）变化情况。3、近三年公司主营业务是否发生过重大变化？4、近三年公司有无重大的资产、债务变化?十四、公司改制前有无增资、股权转让或重组计划?注：上述问题请按实际情况回复，暂时无需提供书面材料。如对调查文件内容有任何疑问，请及时与我们联系。随着

7、工作的进一步开展，会有新的调查问卷提出。