附件：山西省民办学校年检报告书

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1、山西省民办学校（）年度年检报告书学校：（盖章）填表时间：年月E山西省教育厅制填表说明一、本表内容均须打印。二、本表根据不同类型学校及有关变更情况，选择栏目打印，凡没有的项目一律填“无”，不得空格。三、本表一式三份，由教育行政主管机关、举办者和学校各留一份。四、本表中表列栏目不够的可另外附纸填写。基本情况称名校学公Z(K址地册注金资册注者办举电宅址住庭家机手长校校学电宅址住庭家机手主要联系人长校副人系联教职工情况（人）中其职专职其中党员中籍师其外教专职兼职高级职称高级职称师教计合am是部支党3.支总党委党•U立织建组否会是工X17册✓{V书图建自编0P由办学情况办学类

2、型项幼儿园小学初中高中中专职业高中高职本科自考助学培训其它一合计全年招班级生人数毕（结）业班级人数现有在班级校生人数其中全班级日制人数教学点地址（若租用学校校舍请注明校名）主要专业（科目）在校生数学校所有教学点分布情况学校专职工作人员情况序姓名性别年龄学历职称所任职务原工作单位是否一人双岗123456789101112学校兼职工作人员情况序弓姓名性别年龄学历职称所任职务现工作单位是否一人双岗123456789101112财会人员附会计上岗证及财会人员培训结业证复印件。学校专职教师情况序弓姓名性别年龄学历职称学科原工作单位是否一人双岗12345678910111213

3、学校兼职教师情况序弓姓名性别年龄学历职称学科现工作单位是否一人双岗12345678910111213学校（院）董（理）事会情况本年寫开董（影事I召开时间分别是:会议主要议题（附书面打印材料）（理）姓名性别年龄工作单位职务事董（理）事长董厶（理）成员名事单说明：如董（理）事会成员有变动，附董（理）事会决议。学校内设机构设置情况序部门职责负责人工作人员数1234567财务情况总财产（元）总计创办者投入的财产办学积累的财产捐赠其他学校固定资产（元）其中本年度投入（元）法人财严权落实情况全年收入（元）全年支出（元）全年结余（元）开户银行开户账号本年度收费情况收费项目学制课时收

4、费金额收费项目学制课时收费金额本年度变更情况变更事项批准时间变更前情况变更后情况学校名称校址法人代表校长注册资金举办者学校类型办学内容学校历史沿革：注：该栏请按时间顺序填写学校批准的时间（年、月、日）、批准文号及办学过程中校名、举办者、办学层次、法人代表、董事长等重大事项变更的批准时间、批准文号、变更前后的内容等。主办单位及学校意见学校全部印鉴印模学校年检意见校长（签字）督导专员（签字）（公章）年月日举办者年检意见（签字或公章）年月日报告人承诺1；*报告抛容数？精詡说取§（）年1月1日曄（）年12月引日止2.本报告书内容及数字已核实，均真实准确。学校法人代表（签字）校

5、长（签字）学校盖章法律责任依据：《中华入民共和国行政许可证法》第七十八条行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、入身健康、生命财产安全事项的，申请入在一年内不得再次申请该行政许可。第七十九条被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请该行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。检查意见业务主管机关意见初审处室负责人：年月日复审（盖章）年月日