急诊内科鉴别诊断

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1、急性消化道出血：1、消化性溃疡并出血：常有慢性、周期性、节律性上腹部疼痛，出血前数tl疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解。一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现大便潜血阳性，量大可呕血。内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性2、胃底食管静脉曲张破裂出血：骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，來势凶猛,出血量大（一次可达500-1000ml）,色鲜红反复发作；有慢性肝炎、肝硬化病史；体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小。3、急性胃粘膜病变：起病急骤，常以出血为首发症。多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用

2、激素、NASIDs（非毎体类抗炎药）药物后。病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡。出血可在短期内反复发牛，但愈合迅速不留瘢痕。急诊内镜检查可明确。4、胃癌并出血：很少大暈出血，多为少量持续岀血。有时溃疡型胃癌可引起大量出血。年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦。体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大（晚期）。胃镜可明确。5、食管贲门粘膜撕裂综合症：先出现剧烈呕吐，继而贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂引起大出血。急诊内镜可发现6、胆系出血：由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便。由胆道婀虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现。出血多较突

3、然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊。可有周期性表现。急性胰腺炎：1、消化性溃疡急性穿孔：有典型的溃疡病史，如：慢性过程、周期性发作、发作时上腹痛呈节律性，穿孔前数tl溃疡病症状加重，情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等常为诱发因素，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，病人疼痛难忍，可有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现，可伴恶心、呕吐。查体可见病人表情痛苦，仰卧微屈膝，不愿移动，腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，肝浊咅界缩小或消失，可有移动性浊咅，肠鸣咅消失或明显减弱。X线透视发现膈下新月状游离气体影等可资鉴别。2、急性胆囊炎和胆石症：急性发作吋

4、表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后，或在枚间发作，疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部，伴恶心、呕吐、厌食等消化道症状。查体对见右上腹有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性，有的可扪及肿大而有触痛的胆囊。血、尿淀粉酶轻度升高。腹部B超及X线胆道造影可明确诊断。3、急性心肌梗死：有冠心病史，突起发病，疼痛有时限于上腹部，疼痛时间多大于30分钟，性质剧烈，含化硝酸甘油不缓解，查体心脏体征比较明显，心脏浊音界可轻度至中度增大，心率可快可慢，心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律。心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶谱升髙，血、尿淀粉酶正常。4急性肠梗阻：腹

5、痛为阵发性绞痛，伴腹胀、呕吐、停止自肛门排气排便。查体可见肠型及蠕动波，单纯性肠梗阻吋可有轻度压痛，但无腹膜刺激征；绞窄性肠梗阻吋，可有固定压痛和腹膜刺激征，移动性浊音可呈阳性；机械性肠梗阻时，肠鸣音亢进，有气过水声或金属音；麻痹性肠梗阻时，肠鸣音减弱或消失。腹部x线可发现液气平面。急性心肌梗死：1、心绞痛：疼痛部位与心肌梗死相仿，但性质较轻，持续吋间短，多不伴有心律失常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多能使之缓解。心电图有ST-T变化，但无心肌梗死的动态演变过程。实验室检查示心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等)一般不增高。2、主动脉夹层：多有高血压的病史，发作吋

6、胸痛常剧烈，呈撕裂样，迅速达高峰且常放射至背部、腹部、腰部、和下肢。两上肢血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉关闭不全的表现。无AMI心电图的特征性改变及血清酶学改变。二维超声心动图检查及胸腹主动脉CTA有助于诊断。3、急性心包炎：特别是急性非特异性心包炎亦可有严重而持久的胸痛及ST段抬高。但胸痛与发热同吋出现、呼吸和咳嗽吋加重。早期可听到心包摩擦咅。心电图改变常为普遍导联ST段弓背向上抬高，无AMI心电图的演变过程，亦无血清酶学改变。4、肺动脉栓塞：可引起胸痛、咯血、呼吸困难、休克等典型表现，部分患者以晕厥为首发症状，但因有右心负荷急剧增加，常有以下表现，如紫纽、肺

7、动脉区第2音亢进、颈静脉充盈、肝肿大、下肢水肿等。心电图示电轴右偏、I导联S波加深，III导联出现Q波和T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变。与AMI心电图的演变迥然不同，可资鉴别。5、急腹症：胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症等。常有典型急腹症的体征，心电图及酶学检查查协助鉴别，。6、其他疾病：如自发性气胸、急性胸膜炎、胸部带状疱疹等。主动脉夹层：1、急性心肌梗死(AM1)：主要鉴别点为：①AMI疼痛