填写样本-水上水下活动通航安全审核申请书

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1、中华人民共和国水上水下活动通航安全审核申请书申请人须知一、本申请书依据《屮华人民共和国水上水下活动通航安全管理规定》制作，是申请人履行正当手续的法律依据。二、申请人必须遵守《中华人民共和国水上水下活动通航安全管理规定》并按规定要求办理申请手续。三、本申请书应用钢笔，按要求认真、如实、准确填写。四、填写说明：1、“作业程序”是作业者使用船舶、设施、设备和技术进行施工作业的方式、方法和步骤。2、“应急的措施”是指作业者为防止发生污染和意外事故采取的措施以及一旦发生污染和意外事故时采収的应急措施。3、“相关部门”是指审批工程或施工作业项目所涉及的本主管机关以外的部

2、门。4、“设备”应选择最主要、最关键的填写。涉及吊装的应填报主要的吊索的尺寸和破断力；涉及拖航的应填报主拖缆的直径、长度和质地。5、“附送资料”应详细填写资料的名称、文号、图号等。6、各栏如不够填写，可附页。五、施工作业项目、地点、范围、施工作业船舶等发生变更，原申请人须重新办理申请手续。六、同一工程重新办理申请，或工程被取消，或申请人的作业资格被収消时，原申请书均不退还申请人。项目名称XXX桥梁新建工程计划开工日期2013年10月21日建设单位XXX公路投资公司预计完工口期2015年10月21日施工单位/活动主办单位XXX公司地点范围XXX航道XX桥以东X

3、XX米处施工作业/活动程序一、岸上桩基作业二、驳岸改造三、挂篮法施工浇筑梁体四、梁体合龙，水上吊装拆除挂篮五、清理施工残留物详见施工组织设计应急措施组建应急队伍、编制应急预案等，详见应急预案水上水下活动船舶及设备名称主要技术参数XX吊船长XXX米，船宽XXX米，总吨XXX,详见船舶证书复印件附送资料：1、水上水下活动许可申请(1)有关主管部门对该项目的批准文件及其复印件(需办理批准手续的项目)□(2)与通航安全有关的技术资料及施工作业图纸□(3)施工方案；已建立安全及防污染责任制、保障措施和应急预案的证明材料□(4)与施工作业有关的合同或协议书及其复印件(规

4、定必要时)□(5)施工作业单位的资质认证文书及其复卬件□(6)施工作业船舶的船舶证书和船员适任证书及其复印件(如施工船舶不在本辖区可暂不提供原件)□(7)己通过评审的通航安全评估报告(规定必要时)□(8)航行通(警)告发布屮请(规定必要时)□(9)专项维护申请(规定必要时)□(10)委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复卬件(委托时)□2、港口水域内进行采掘、爆破等活动许可申请(1)港口行政管理部门、公安部门对爆破作业的同意文书或意见及其复印件(规定必要时)口(2)采掘、爆破作业方案；已建立安全及防污染责任制、保障措施和应急预案的证明材料口(1)与采掘、爆

5、破作业有关的合同或协议书及其复印件口(2)采掘、爆破作业单位的资质认证文书及其复印件口(3)施工作业船舶的船舶证书和船员适任证书及其复印件(如施工船舶不在本辖区可暂不提供原件)口(4)专项维护申请(规定必要时)口(5)已通过评审的通航安全评估报告(规定必要时)口(6)航行通(警)告发布申请(规定必要时)口(7)委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件(委托时)口3、通航水域内沉船沉物打捞作业审批申请(1)施工作业单位的能力证明文件及其复印件口(2)与施工作业有关的合同或协议书及其复卬件口(3)船舶污染损害责任、沉船打捞责任保险文书或财务担保证明及其复印件

6、(紧急清障时可事后补办)口(4)打捞作业计划和方案；己建立安全及防污染责任制、保障措施和应急预案的证明材料(紧急清障时可事后补办)口(5)施工作业船舶的船舶证书和船员适任证书及其复印件口(6)沉船所有权证书或相关证明及其复卬件口(7)已通过评审的通航安全评估报告(规定必要时)口(8)航行警(通)告发布申请(规定必要时)口(9)专项维护申请(规定必要时)口(10)文物行政主管部门的批准文件(规定必要时)口(11)委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件(委托时)口申请人名称XXX公司地址XXX路XXXX号邮编123456开户银行XXX银行联系人王XX开户帐

7、号123466789电话123456789申请口期2013年10月7日施工作业示意图：详见图纸资料备注：上海市地方海事局航行通告（警告）申请表申请单位XXX公司电话123456地址XX路XX号联系人王XX申请事由及说明因XXX桥梁新建施工，申请发布航行通告XXX年XXX月XXX日辖区主管机关审批意见年月日市主管机关意见年月日备注注：申请事由栏目不够填写时，请附页。内河载运或拖带超重、超长、超高、超宽、半潜物体申请书中请人（印章）XXX公司申请吋间2013年10月21日载运或拖带计划XX航道XXX码头至XXX航道XXX码头船舶或拖轮XXX拖X号被载或拖物XXX

8、船附送资料1、拖轮及超吃水、超长、超高、超宽、半潜物