2017年版临床路径-医院获得性肺炎（县医院适用版）

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1、医院获得性肺炎临床路径(2017年县医院适用版)一、医院获得性肺炎临床路径标准住院流程(一)适用对象。在院期间发生医院获得性肺炎(包括呼吸机相关肺炎)(ICD-10：J1&8)(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南呼吸病分册》(中华医学会，人民卫生出版社)I.住院248小时后在医院内发生的肺炎；呼吸机相关肺炎指气管插管/切开和机械通气48小时后发生的肺炎。II.临床诊断依据：(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难、咯血。(2)发热。(3)肺实变体征和(或)闻及湿啰音

2、。(4)外周血白细胞(WBC)>10X109/L或<4X1()9/L,伴或不伴细胞核左移。但需要注意：(1)咳嗽、脓痰是医院获得性肺炎主要症状，但可能因咳嗽反射受抑制而不明显；在机械通气患者可仅表现为缺氧加重、呼吸支持条件提高或人机不协调。（2）在因应用糖皮质激素或基础疾病导致机体反应性减弱的患者中，发热或白细胞升高等表现可不明显。（3）肺实变体征和（或）啰音的诊断意义较小。I.胸部影像学检查新出现或进展的肺部浸润性病变。符合以上I+II中任何1项和（或）III,并除外肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病

3、肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。应当注意的是，粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可能阴性；正压通气模式对胸部影像学可能产生影响；接受机械通气、脓痰增加但影像学表现阴性，可诊断气管-支气管炎而不一定诊断肺炎。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》（中华医学会呼吸病学分会，1999年版）1.支持、对症治疗。2.经验性抗菌治疗。3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。（四〉标准住院日：10-14天。

4、（五）进入路径标准。1•诊断符合ICD-10：J18.8医院获得性肺炎疾病编码。2.患者因其他疾病诊断入院，但在治疗期间发生了医院获得性肺炎，则进入路径。（六）进入路径后第1-3天1.必需检查项目：（1）血常规、血气分析；（2）肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）；（3）病原学检查及药敏：标本包括下呼吸道标本、无菌体液，检查项目包括细菌及真菌涂片、抗酸染色、细菌及真菌培养，注意各种机会感染病原体；（4）胸部正侧位片或床旁胸片。2•根据患者情况进行：胸部CT、D-二聚体、G试验

5、、GM试验、以及支气管镜（支气管肺泡灌洗液、气管内吸出物、支气管镜毛刷刷片、经支气管肺活检、支气管粘膜活检等）和经皮穿刺肺活检（病理、穿刺物活检）等有创检查。（七〉治疗方案与药物选择。1•评估特定病原体的危险因素，尽快给予抗感染药物。病原学诊断在医院获得性肺炎诊断中的意义较社区活动性感染更大。机械通气患者的痰标本（包括下呼吸道标本）病原学检查中应注意排除假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌半定量或定量培养结果。2•初始药物选择：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015修订版）和《医院获得性肺炎诊断和治

6、疗指南（草案）》（中华医学会呼吸病学分会，1999版），结合患者病情合理使用抗菌药物。2.初始治疗2-3天后进行临床评估，根据患者病情变化及病原学结果调整抗感染药物。3.对症支持治疗：退热、止咳化痰、氧疗；必要时采取更高级别的呼吸支持，如机械通气、体外膜肺氧合等。（八）出院标准。医院获得性肺炎没有统一标准，应个体化。疗程取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应。《九〉变异及原因分析。1•伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。1.常规治疗无效或加重，转入相应路

7、径。二、医院获得性肺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为医院获得性肺炎仃CD-10：J18.8）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-14天时间进入路径后第1-3天住院期间主要诊疗工作□询问病史及体格检查□进行病情初步评估□上级医师查房□评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗□开化验单，完成病历书写□上级医师查房□核查辅助检查的结果是否有异常□病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物□观察药物不良反应□住院医师书写病程记录□重点医嘱长期医嘱：□呼吸

8、内科/ICU护理常规□特〜二级护理（根据病情）□氧疗/机械通气（必要时）□抗菌药物□祛痰剂（必要时）临时医嘱：□血常规、尿常规、便常规、血气分析□肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、降钙素原、G试验、GM试验□下呼吸道标本病原学检查及药敏分析□胸正侧位片或床旁胸片□胸部CT、血培养、B超、D-二聚体□对症处理长期医嘱：□呼吸内科/ICU护理常规□特〜二级护理（根据病情）□氧疗/机械通气（必要时）□抗菌药物□祛痰剂□根据病情调整抗菌药物临时