2017年版临床路径-慢性肺源性心脏病（县医院适用版）

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1、慢性肺源性心脏病临床路径（2017年县医院适用版）一、慢性肺源性心脏病临床路径标准住院流程（一）适用对象。适用慢性肺源性心脏病（127.902）；其中病因为肺血管疾病所致慢性肺源性心脏病。（二）诊断依据。依据《临床诊疗指南一一心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《右心衰竭诊断和治疗中国专家共识》（中华心血管病杂志,2012,40；449-461.）和2015ESC/ERS肺动脉髙压诊断治疗指南。1.明确病因：（1）支气管-肺疾病：阻塞性（COPD）、限制性。（2）胸廓运动障碍性疾病。（3）肺血管疾病：肺动脉栓塞、肺小动

2、脉炎，第I、IV大类肺动脉高压。（4）其他：肥胖低通气综合征，睡眠呼吸暂停综合征也可引起肺心病。2.临床特点：症状：（1）劳力性呼吸困难、疲乏。（2）晕厥，胸痛，咳血。（3）消化道症状：上腹饱胀、食欲不振、恶心、呕吐及便秘等，黄疸、心源性肝硬化的相应表现。（4）下肢浮肿、胸水、腹水、全身水肿。（5）心悸、心律失常。体征：（1）心脏增大、出现病理性心音及心脏杂音：以右心室增大为主者，可伴有心前区抬举性搏动。心率增快，部分患者可在胸骨左缘第三四肋间听到舒张早期奔马律。产生三尖瓣区收缩期返流性杂音；肺动脉高压时可有肺动脉瓣第二音亢进，并可出现胸骨左缘第

3、二三肋间的舒张期杂音(Graham-Stell杂音)。(3)肝脏肿大。(4)颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉返流征阳性。(5)体重增加、水肿。(6)胸水和腹水。(7)心包积液。(8)发纟甘。(9)晚期患者营养不良、消瘦甚至恶病质。1.心电图表现：窦性心动过速，右心房、室的增大或肥厚，电轴右偏；重度顺钟向转位：V5R/S<1；Rvi+Sv5^1.05mV；aVRR/S或R/Q21；肺性P波；II、IILaVF及右胸前导联ST-T改变。2.X线检查：肺动脉高压征：右下肺动脉干增宽，其横径215mm；右下肺动脉干横径与气管横径之比21.07；肺动脉段明显突出

4、或其高度23mm；肺动脉段突出，肺门动脉扩张与外围纹理纤细形成鲜明的对比或呈“残根状”，右心房、室扩大。右心室肥大征心尖上翘。3.超声心动图：可除外左心室功能障碍和先天性或继发性的瓣膜疾病。右室内径220mm；右室流出道230mm；右心室前壁厚度25mm,或有前壁搏动幅度增强；左/右心室内径比值〈2,右肺动脉内径318mm,或肺动脉干220mm,右室流出道/左房内径比值>1.4,肺动脉瓣曲线出现肺高压征象者。估测肺动脉压力水平。了解左右室大小、右室肥厚、室间隔矛盾运动和肺动脉瓣及三尖瓣关闭不全。6•肺功能测定和动脉血气分析：了解是否存在肺通气功能

5、障碍及弥散功能障碍，有助于鉴别呼吸系统疾病所致的肺动脉高压。7.核素肺通气/灌注扫描：主要用于判断是否存在肺栓塞或慢性栓塞性肺动脉高压。8•肺动脉增强CT：了解肺血管形态、结构以及血流灌注等情况，有助于明确肺栓塞、肺血管炎、肺血管畸形及肿瘤等。9.多导睡眠图：有助于明确是否存在睡眠呼吸暂停综合征。10.右心导管和肺动脉造影：右心导管术能进行直接测定压力，进行急性肺血管反应性试验。右心导管和肺动脉造影还用于疑难病例的诊断和鉴别诊断，有助于进一步减少误诊和漏诊。11.实验室检查。血常规：红细胞和血红蛋白增高。测定抗核抗体、抗磷脂抗体及抗RNP抗体等在

6、内的血清自身抗体可筛查结缔组织疾病，还有HIV血清学、肝肾功能、甲状腺功能和尿常规等检查。（三）进入路径标准。1.第一诊断必须符合慢性肺源性心脏病（127.902）；其中病因是肺血管疾病所致慢性肺源性心脏病。2•除外先天性心脏病和左心疾病，除外(1)支气管-肺疾病：阻塞性(COPD)、限制性。(2)胸廓运动障碍性疾病。3•如患有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗)，也不影响第一诊断时，可以进入路径。(四〉标准住院日为10-14天。〈五)住院期间的检查项目。1.必需的检查项目(1)血常规、尿常规、便常规+隐血；(2)肝功能测定、肾功能测

7、定、血电解质、凝血功能、血气分析、感染性疾病(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)筛查；(3)心电图、胸部X线片、24h动态心电图、超声心动图。(4)肺血管CTo2.根据患者病情进行的检查项目如心功能测定(如B型脑钠肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等)、核素肺灌注、肺功能检查、心肺运动功能检查、呼吸睡眠监测、风湿免疫系统疾病诊断检查、右心导管及造影检查等。(六)治疗方案的选择。一般治疗去除诱发因素：右心衰竭常见的诱因有感染、发热、劳累、情绪激动、妊娠、分娩、乘飞机或高原旅行等，应注意去除这些诱因。调整生活方式：严格限制盐的摄取；戒烟

8、戒酒；育龄期女性积极采取避孕措施。心理与精神治疗。氧疗:肺心病患者动脉血氧分压小于60mmHg时，每天要持续15小时以上的低流量氧疗，维