1号修改单后有机房-175样本-电梯自检报告-部分填写

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1、No.安装/大修/改造施工自检报告书—有机房曳引驱动电梯施工单位:项目名称：设备位置：设备名称：曳引式客梯设备类型：乘客电梯施工类别：M安装□改造□维修自检日期：年月日河北省特种设备监督检验院制说明1、本报告书是根据《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》(TSGT7001-2009)中对于施工自检报告的要求所制作的标准格式范本，进行电梯安装、改造、重大维修施工的单位，其口检报告的内容应不少于本格式范本的内容，需测量的数据应不少于本格式范本内所要求测量的数据。2、本报告书适用于电力驱动的有机房曳引式电梯(

2、防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外)的安装、改造、重大维修的自检。3、口检质量合格的声明应由制造单位或其书面委托的口检单位盖章确认，上述单位应对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。4、报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线在其上方书写止确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。5、“检验结果"一栏中深色区域的项目应填写实测数据；其他无数据要求的，合格的可填“符合"，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“无

3、此项J“结论,，一栏屮只能填写“合格二“不合格”、等单项结论。6、如全部项冃均合格，则口检报告的结论为“合格？否则，应由施工单位进行整改，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格7、报告中不应遗留空白表格，无此项情况应填写““』。8、本报告一式三份，曲检验机构、施工单位和使用单位分别保存。可提供复印件，如为复印件则必须经安装、改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。No.设备名称曳引式客梯型号制造单位产品编号制造H期施工单位合同编号施工单位许可证编号使用登记编号安装地点使用单

4、位（项口名称）维护保养单位设备技术参数额定载重量800Kg额定速度1.75m/s层站门数19层/19站控制方式集选控制电动机型号WYT800-1.75限速器型号XS3C曳引绳规格①10X19N曳引绳肓径、根数①1Omm/5根曳引机型式助无齿□有齿□其他曳引机型号WYT800-1.75安全钳型式□瞬时式[3渐进式缓冲器型式□蓄能型回耗能控制柜型号LCM3拖动方式交流调频调压调速开门方式口中分□旁开开门型式回自动□手动环境温、湿度7°C、28%供电电压380V附录表格13导轨支架安装施工检查记录（附表1）13绳头制作隐

5、检记录（附表4）回层门安装施工检查记录（附表2）□M承重梁安装隐检记录（附表3）□检验结论M合格□不合格质检员：施工质量合格声明经自检，电梯制造和施工质量符合国家有关强制性标准及安全技术规范的要求，符合我公司施工质量标准，符合施工合同屮有关施工质量的条款要求；对于新安装电梯，组成屯梯的所有部件，均为该屯梯制造单位出厂的合格部件或已通过该制造单位的质量认可。（盖章有效）制造单位章：安装单位章：竣工F1期：年月pi（制造单位和其委托安装单位的公章或者检验合格章）No.项H及类别自检内容与要求自检结果结论1技术资料1」制

6、造资料电梯制造单位提供了以一卜阳11文描述的｝1厂随机文件：合格(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数；符合⑵电梯整机型式试验合格证书或者报告书，•其内容能够覆盖所提供电梯的和应参数；符合⑶产品质量证明文件，注冇制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含冇屯子元件的安全电路(如果冇)、轿厢上行超速保护装置、報动主机、控制柜等安全保护装置和主耍部件的型号，以及这些安全保护装置和卞耍部件的编号(门锁装置除外)等内容，并且冇电梯整机制适单位的公章或者

7、检验合格童以及出厂日期：符合(4)安金保护装置和主要部件的型式试验合格证，包J5：①门锁装置型式试验合格证符合②限速器羽式试验合格证符合③安全钳型式试验合格证符合④缓冲器型式试验合格证符合⑤含有电子元件的安全电路(如果冇)世式试验合格证/⑥轿厢上行超速保护装置型式试验合格证符合⑦驱动主机型式试验合格证符合⑧控制柜型式试验合格证等符合⑨限速器调试证书符合⑩渐进式安全钳的调试证书符合(5)机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求；符合(

8、6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；符合(7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、口常维护保养和应急救援等方而操作说明的内容。符合注A—1：上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章：对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章。1.2安装资料安装单位提供了以下安装资料：合格(1)安装许可证和安装告知书，许可证范由能够覆盖