【中国实用妇科与产科杂志微信专栏】之172-妊娠相关静脉血栓栓塞症防治策略及中国实践

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1、【中国实用妇科与产科杂志微信专栏】之172妊娠相关静脉血栓栓塞症防治策略及中国实践本文刊于中国实用妇科与产科杂志2017年6月第33卷第6期如需转载，请注明出处！作者姓名：顾蔚蓉，李笑天作者单位：复旦大学附属妇产科医院摘要：妊娠期和产褥期是静脉血栓栓塞症（VTE）明确的危险因素。妊娠相关VTE主要根据临床症状和体征、加压超声、肺通气/灌注扫描和CT肺动脉造影确诊。其防治首选低分子肝素，少数特殊患者使用普通肝素优于低分子肝素，溶栓治疗或放置下腔静脉滤器应严格把握指征。其中VTE的分娩期处理极具挑战性，需要产科、麻醉科、新生儿科以及血液科多科协作。近年来中国的VTE

2、发生率有增高趋势，但缺乏实际的发病率数据以及有关VTE防治策略的研究，因此建立适合中国孕产妇的防治策略并采取多学科协作诊治的方式尤为重要。关键词：静脉血栓栓塞症；血栓防治；低分子肝素；妊娠期；产褥期静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），妊娠期和产褥期为两者明确的危险因素。VTE在妊娠期可表现为孤立的一侧下肢深静脉血栓形成，或者血栓脱落移行至肺动脉引起PE，后者是孕产妇死亡的主要原因之一。国外报道孕产妇中VTE的患病率为1/1600，DVT的发病率是PE的3倍，PE占孕产妇死亡原因的9%［1］。我国2006年有报道孕产妇DVT的发病

3、率为0.052%，PE的发病率为0.003%，孕产妇DVT的死亡率为0.002%［2］。而近年来，我国妊娠相关VTE的发病率有增高趋势，可能的原因包括：与VTE相关的危险因素如肥胖、高龄孕妇增加；检查手段如加压超声、CT肺血管造影（computedtomographicpulmonaryangiography，CTPA）、MRI等的逐渐普及，对VTE的识别和诊断也起到了一定作用。虽然目前已有不少妊娠相关VTE的临床资料报道，但缺乏有关中国的妊娠相关VTE危险因素、防治策略的高级别证据的研究。因此，本文仅采用极少的国内研究证据，主要引用国外的研究证据，阐述妊娠相关

4、VTE的危险因素、预防方法、诊治措施。而建立适合中国孕产妇的VTE防治策略是降低我国孕产妇VTE发病率并最终预防PE导致的死亡的关键。1危险因素妊娠本身即是发生VTE的一项危险因素，妊娠期和产褥期母体存在静脉血流淤滞、血管内皮损伤和高凝状态的特点，这些均可能造成VTE风险增加。妊娠妇女中VTE的发病率是非妊娠妇女的4~50倍，产褥期风险最高，发病率为产前的2~5倍，尤以产后6周内风险最高［3］。VTE的风险评估可分为既往存在的危险因素、产科危险因素和暂时性或潜在可逆的危险因素3大类，不同的危险因素其评分也不同（见表1）［4-5］。其中值得注意的是：选择性剖宫产术

5、后VTE风险较阴道分娩高2倍，而急诊剖宫产术后发生VTE的风险比选择性剖宫产者高2倍，比阴道分娩高4倍［6］。另外，非分娩原因住院治疗（特别是住院时间≥3d）也是产前VTE发生的危险因素，这一点值得重视。研究表明，妊娠期间住院患者与门诊患者相比VTE风险增加18倍，及时出院后风险仍增加，出院后28d内VTE风险增加6倍。该风险在妊娠晚期和35岁以上孕妇中更高。住院<3d者住院期间和出院后vte风险增加4倍，住院时间≥3="">我国的妊娠相关VTE危险因素有以下特点：（1）随着生活水平提高，孕妇肥胖现象增加。有报道20例VTE患者，BMI为27.5±2

6、.5，均在超重和肥胖范围。（2）高龄孕妇增加，尤其是在二胎政策开放后。有报道45%VTE患者年龄>35岁。（3）妊娠并发症和合并症增加，75%的VTE患者有妊娠合并症或并发症存在。（4）剖宫产比例高。虽然近年来采取各项措施降低剖宫产率，但既往剖宫产史仍是目前各家医院剖宫产指征中的首位。有报道产褥期的VTE中高达81%为剖宫产术后发病，是妊娠相关VTE发病的重要危险因素。（5）此外，孕产妇住院时间长，存在因先兆流产、早产、胎膜早破等卧床保胎的误区，产褥期长期卧床“坐月子”等陋习，也是造成妊娠相关VTE发病的因素［8-9］。2预防妊娠期和产褥期都是发生VTE的

7、危险因素，因此所有妊娠期和产褥期妇女都应重视血栓预防，包括妊娠期保持一定活动量、合理饮食、杜绝单一高脂高糖饮食，避免肥胖；产后充分补充水分防止脱水，及早下床活动促进血液流动等。2.1药物性血栓预防适应证对发生VTE风险评分较高的患者，推荐药物性血栓预防。产前、产后妇女进行血栓预防的适应证有所不同，产后使用药物抗凝的阈值较低，主要是由于产褥期VTE风险更高于妊娠期，且产后抗凝不再需要考虑会引起严重不良反应如胎盘早剥、脊髓血肿和胎儿出血。各国指南均推荐根据产前、产后所存在的血栓形成危险因素级别、数目进行分层管理［1，4-5，10-11］。以2015RCOG指南为例，

8、根据表1中所示危险因素的