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时间：2018-12-31
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1、非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查申请表建设项目名称建设单位名称建设单位联系人联系方式建设项目设计单位设计单位资质证书编号安全预评价单位评价单位资质证书编号预评价报告备案机关预评价报告备案号建设项目生产能力项目总投资预算其中：安全设施投资预算建设项目简介：（项目重大危险源，主要危险、危害因素：预评价意见落实情况：建设单位：（盖章）年月日非煤矿矿山建设项目安全设施设计审批表申请单位：建设项目名称：经办人：联系电话：申请日期： 年 月 日福建省安全生产监督管理局制样非煤矿矿山建设项目基本情况表建设项目名称地址邮政编码法人代表项目负责人经办人联系电话经济类型开
2、采矿种工程性质新建〔〕改建〔 〕扩建〔 〕设计能力设计单位开拓方式安全预评价单位建设项目总概算安全设施设计概算建设工期矿山生产工艺流程及生产中主要危险、危害因素简述：安全设施设计审查意见安全设施设计审查人员名单姓名单位职务/职称签名安全设施设计审查审批表修改设计审查意见经办人：年月日处（科）务会意见处（科）室负责人：年月日局领导意见局领导：年月日*封面及基本情况表由申请单位填写。（审批表一式三份），分别存经办处（科）和局。
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