黄岛区8·23青岛新业龙船舶有限公司

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1、黄岛区“8·23”青岛新业龙船舶有限公司一般高处坠落事故调查报告2016年8月23日17时20分许，位于青岛北海船舶重工有限责任公司美国浮船坞7P-边压载舱内，外协单位青岛新业龙船舶有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约80万元。事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2013]63号）文件要求，区安监执法局牵头成立了由区监察局

2、、青岛市公安局开发区分局、区工信局、区总工会和薛家岛街道办事处等部门参加的黄岛区政府事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查，区安监执法局局长任事故调查组组长。调查组按照“四不放过”-11-和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、工程概况、发包及承包单位基本情况、现场勘验情况（一）工程基本情况2015年10月15日，青岛北海船舶重工有限责任公司（以下

3、简称北船公司）与青岛新业龙船舶有限公司（以下简称新业龙公司）签订了《美国浮船坞建造外包工程施工合同》（合同编号：FDD55K-1-CZ-001.027），工程内容为浮船坞左舷管系安装、密闭试验（不含生活污水、饮用水、雨水收集、压缩空气），2015年12月21日，新业龙公司开始安装左舷管系，2016年6月10日前后，管系安装完毕并进入管系密闭试验阶段，至事发时，仅剩透气管没有完成密闭试验。（二）发包单位的基本情况北船公司，是中国船舶重工股份有限公司控股的大型造修船企业，成立于2002年1月14日，注册资金18.2073亿元，法定代表人为陈埥，注册类型为其他有限责任公司，住所为青岛

4、市经济技术开发区漓江东路369号。经营范围：普通货运。船舶制造，船舶修理，玻璃钢艇制造，玻璃钢制品制造，船用甲板机械制造、安装，非标准机械设备制造，海上平台制造、修理，金属结构桥架、罐制造，机械加工，技术服务及售后服务。（三）承包单位的基本情况-11-新业龙公司，成立于2012年6月6日，注册资金伍拾万元整，法定代表人为郭红飞，注册类型为有限责任公司（自然人投资或控股），工商注册地为青岛经济技术开发区薛家岛办事处施沟社区居委会109室。经营范围：一般经营项目：船舶技术咨询服务；船舶配件、建筑材料、钢材、五金劳保用品销售；管道（不含压力管道）、电器设备、机械设备维修；船舶线路安装

5、、维修；电器工程技术服务。（四）事故现场勘验情况事故发生地为北船公司造船区3号码头北侧，7P-边压载舱内，死者工作位置位于压载舱舱艉，其作业完工沿水平桁出舱时，在第三个减轻孔（从舱艉开始计）坠落，水平桁距离舱底高度约6米。死者作业现场搭设脚手架，用于施工作业，其余减轻孔两侧设置麻绳作为隔离措施，但无“非安全通道禁止通行”等警示标识，现场也未设置物理性硬性阻断的安全防护设施，禁止人员通行。进入压载舱作业时，作业人员正常通行路径为从压载舱舱艏部减轻孔处直梯，下行至舱底，从舱底舱艏部行至舱艉部，再从舱艉部临时搭设直梯上行至作业区域，出舱时按原路径返回。-11-图表1王贺生前作业区域现

6、场图示图表2王贺出舱路径及水平桁平面图示二、安全监管情况（一）企业安全管理情况新业龙公司是北船公司长期合作的外协单位，双方签订《职业健康安全及环境保护协议》（BHC-2015-Z-069），-11-协议书中规定：甲方为北船公司，乙方为新业龙公司，甲方负责组织实施对乙方职工进行本作业区域危险危害的安全生产告知和必要的知识培训；甲方应向乙方提供符合国家和行业标准的安全生产条件、场所、设备设施；甲方对乙方生产过程和施工现场的安全状况进行监督、检查、指导，并按甲方有关安全生产规定和制度进行考核和责任追究。乙方的法定代表人、总经理、现场负责人、专职安全管理人员应持有安全资格上岗证；乙方在

7、组织施工作业时，安排和指定专人进行现场带班施工，统一协调指挥、监督管理。北船公司对压载舱进行日常巡检，有巡检记录，但未发现过有施工人员沿水平桁直接出舱现象；北船公司在7月25日安全例会上提到“压载舱内脚手架现已拆除，暂时由麻绳代替，只起警示作用，进入压载舱作业的所有人员，必须做到安全带有效生根”，当时新业龙公司职工郭振木参加了安全例会，并转告给了总装区域负责人闵庆玉，但闵庆玉因之前脚手架拆除后，北船明确不能沿水平桁出舱，且依据行业习惯认为警戒有专门的警戒旗来标识，所以未将此情况交底给王贺等从