通信建设监理企业资质申请表

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1、通信建设监理企业资质申请表申报单位（公章）申报日期中华人民共和国工业和信息化部制11一、企业基本情况企业名称企业注册地址企业详细地址联系电话邮政编码主管部门成立时间企业类型注册资金(万元)原有资质等级原证书编号通信（监）营业执照号从业人员情况企业从业人员总数人初级及以上工程技术、经济管理人员总数人其中：高级工程师或同等专业水平人员总数人高级经济系列职称或同等专业水平人员总数人中级以上（含中级）经济系列职称或同等专业水平人员总数人通信建设监理工程师资格人数人其中：电信工程专业人数人；通信铁塔专业人数人；获得通信建设工程概

2、预算资格人法定代表人基本情况姓名职务职称二、企业负责人简历11姓名性别出生年月贴1寸彩色照片职务职称最高学历毕业院校毕业时间毕业专业身份证号通信建设监理工程师证书编号通信（监）字从事通信建设工作经历年联系电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职任职文件原件、职称证书、学历证书原件扫描件；身份证原件扫描件请另加附页。本人签字年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写三、企业技术负责人简历11姓名性别出生年月贴1寸彩色照片职务职称最高学历毕业院校毕业时间毕业专业身份证号通信建设监理工程师证书编号通信（监）

3、字从事通信建设工作经历年联系电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职任职文件原件、职称证书、学历证书原件扫描件；身份证原件扫描件请另加附页。本人签字年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写四、11四、企业有职称的工程技术和经济管理人员情况序号姓名性别职称通信建设监理工程师证书通信建设工程概预算证书编号出生年月从事通信建设年限毕业院校、毕业专业毕业时间身份证号编号专业11五、企业技术装备概况序号设备名称型号规格数量主要性能备注11六、业绩情况一览表序号项目名称开工时间竣工时间工程规模投资额（万元）合同

4、额（万元）质量情况建设单位施工单位设计单位监理单位11七、企业简介11八、企业组织机构框图11九、企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人：（签名）年月日（企业公章）年月日11十、申请、审批意见企业申请业务范围及等级等级签字（盖章）年月日企业上级主管部门意见审批单位签字（盖章

5、）年月日初审部门审查意见签字（盖章）年月日审批部门意见签字（盖章）年月日（企业营业执照扫描件请另附页）11