附件3 江苏省检验检测机构信用评价申请书.docx

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1、附件3江苏省检验检测机构信用评价申请书机构名称：申请日期：江苏省质量技术监督局编制1机构名称：地址：邮编：传真：E-mail：负责人：职务：电话：联系人：职务：电话：2所属法人单位名称（若机构是法人单位的此项不填）：地址：邮编：传真：E-mail：负责人：职务：电话：3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）地址：邮编：传真：E-mail：负责人：职务：电话：4机构设施特点固定□临时□可移动□其他□5法人类别5.1独立法人机构社团法人□事业法人□企业法人□其他□5.2机构所属法人（非独立法人机构填此项）社团法人□

2、事业法人□企业法人□其他□6获取证书情况实验室资质认定证书编号：证书有效截止日：CNAS认可证书编号：证书有效截止日：7机构总人数：名高工名，占%；工程师名，占%；助理工程师名，占%；技术员名，占%；8机构检测报告授权签字人数：名姓名职务签字领域9机构资产情况固定资产原值：万元仪器设备总数：台（套）10机构自评价的信用评价等级11随申请书提交的材料：11.1机构信用评价自评表；11.2机构基本情况证明文件：企业营业执照（复印件）、检验检测机构资质认定证书（复印件）经营场所使用证明（复印件）；11.3机构获奖情况

3、证明文件自我声明本单位同意信用评价的程序和相关规定，积极配合和接受信用评价主管部门的各种调查，自愿接受信用等级评价结果信息的公告与公示。本单位承诺，在申请信用评价过程中所提交的资料信息及证明材料是真实、完整和有效的，并保证在周期内保持相对一致性。对因材料虚假所引发的一切后果承担法律责任。单位（盖章）法定代表人（签字）年月日