公共场所卫生检测委托书

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1、ZGE1-402-1公共场所卫生检测委托书甲方（委托方）：乙方（受托方）：深圳市罗湖区疾病预防控制中心受检单位：单位地址：深圳市罗湖区所在街道：□南湖□黄贝□东门□桂园□笋岗□清水河□翠竹□东晓□东湖□莲塘委托目的：□复核□换证□新办《卫生许可证》□其它________________场所类型：□旅业□茶座□酒吧□卡啦OK□歌舞厅□游艺厅□影剧院□公共浴室□理发店□美容店□游泳池□商场□医院候诊室□候车室□其他__________________具体条款：1.甲方（委托方）自愿委托乙方（受托方）为卫生技术服务单位，委托内容：卫生检测和卫生学评价技术服务。2.甲方（委托方）负责提供《公

2、共场所卫生许可证》、《工商营业执照》、经营场所地址相关材料（房屋租赁合同、房产证等）及负责人身份证明等，并确保其资料信息的真实、准确、完整、有效。对于甲方（委托方）未履行上述义务造成委托内容不能正常进行的，由甲方（委托方）自行承担责任。3.甲方（委托方)与乙方（受托方）经平等协商共同签订本委托书，本委托书一式两份，双方各执一份，并具有同等法律效力。甲方（委托方）完成登记预约手续并由乙方（受托方）审核确认后视为乙方（受托方）接受委托，本委托书正式生效。4.甲方（委托方）自委托书生效始，应保持其所提供的联系电话畅通，确保有人接听，如因甲方（委托方）所提供的联系电话号码错误或无人接听等造成

3、委托内容不能正常进行的，由甲方（委托方）承担责任。5.乙方（受托方）接受委托后，依据（或参照）国家相关法律法规、规章、卫生技术规范、卫生标准，按照甲方（委托方）的委托要求，为甲方（委托方）进行卫生检测和卫生学评价，并出具《卫生检验报告》。6.乙方（受托方）接受委托后5个工作日内与甲方（委托方）电话预约，并由公共卫生二科2名或2名以上工作人员在接受委托后10个工作日内在甲方（委托方）负责人或代理人陪同赴现场进行卫生检测。在进行卫生检测期间，甲方（委托方）应提供必要的协助，配合乙方（受托方）进行卫生检测和现场卫生学调查等工作。甲方（委托方）于卫生检测完成10个工作日后凭委托书到受理窗口领

4、取《卫生检验报告》；若卫生检测结果不符合国家卫生标准或卫生规范的要求，甲方（委托方）可重新向乙方（受托方）提出委托申请（工作日期限按重新委托的日期计起）。7.乙方（受托方）只对本委托书委托项目中所检测样品的卫生检测结果和卫生学评价结论负责，并确保其真实性、准确性、公正性与权威性，不受任何行政干预、经济利益或其他因素影响。8.检测项目：详见《卫生检验报告》。9.甲乙双方已就本委托书的条款进行了充分的协商与沟通，乙方（受托方）已向甲方（委托方）充分解释和说明了本委托书的具体内容，甲方（委托方）完全了解本委托书的内容并自愿遵照执行上述相关责任条款及其它协议事项。甲方：（签名或盖章）乙方：（

5、盖章）申请单位或负责人深圳市罗湖区疾病预防控制中心委托日期：年月日委托方联系人姓名：__________________电话：受托方联系电话：方医生：13602602399（笋岗、桂园、南湖、清水河、莲塘）连医生：13902468705（黄贝、东晓、东湖、翠竹、东门）温馨提示：需延续、复核公共场所《卫生许可证》的，需向卫生行政部门提交一年内的卫生检测报告（含评价）并符合卫生标准要求；新办公共场所《卫生许可证》的，启用日期：2015年4月1日ZGE1-402-1需向卫生行政部门提交公共场所卫生检测报告（含评价）（可在取得《卫生许可证》之日起2个月内补交）。启用日期：2015年4月1日