运用pdca循环降低病区不良事件地发生率

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1、实用标准文案5.4.3.1-运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率(神经内科)为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防患医疗风险，确保医疗安全，现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，是我科护理质量持续改进，要求全员护理从不良实践中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：一、总体不良事件发生情况（共24起）：一季度：跌倒1起、脱管1起二季度：口服药未按时服用1起、针刺伤1起、跌倒1起、走失1起、脱管2起

2、、医嘱处理错误1起三季度：跌倒5起、误吸1起、脱管1起、针刺伤3起、用药错误3起、术后并发症1起（穿刺点渗血）、口服药漏服1起跌倒用药错误针刺伤脱管走失其他（口服药未按时服用）术后并发症（穿刺点渗血）医嘱处理错误误吸口服药漏服总例数一季度10010000002二季度10121101007三季度533100101115精彩文档实用标准文案神经内科2015年1至9月不良事件汇总月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月例数0111141060二、据上表显示7月、8月不良事件总数较前明显增加，原因分析如下：（1）学生刚下临床，对临床护理操作规范不熟。（2

3、）学生多，带教老师疏于管理，未做到“放手不放眼”。（3）此阶段病房患者人数较前减少，护士安全意识降低，过于放松，查对及巡视病房力度欠缺。精彩文档实用标准文案三、针对上图显示，用药错误、针刺伤、跌倒和脱管分别占12%、17%、17%和29%，为我科1至9月护理不良事件高发类型，列为重点管理对象，PDCA改进措施如下：u跌倒P阶段——现状调查2015年1月至8月，神经内科共发生护理不良事件24起，其中跌倒不良事件共7起，占不良事件的比率为29.17%，因此，将跌倒列为2015年整改的重点部分之一，统计分析如下：跌倒不良事件统计表相关内容年龄神志活动时

4、间地点跌倒史视力常需上厕所分类大于等于65岁小于65岁清楚欠清正常无耐力15:00~21:0000:00~07:00其他时间段厕所病房和走廊病房外有无正常不佳是不是人数347061115232074325精彩文档实用标准文案经上述统计表可看出神志清楚、活动能力正常、无跌倒史、视力正常、不常需上厕所的患者更易发生跌倒，而往往这类患者又最不易被重视为跌倒高危患者。主要根因分析：抽样调查60位住院患者对跌倒预防措施掌握情况进行汇总分析（跌倒风险管理检查记录表：检查项目检查病人总数跌倒未掌握人数未穿合适的裤子和防滑鞋606久躺后头晕，改变体位未遵循三部曲

5、608防护措施不到位6010睡觉没有时使用护栏，离床活动有人照顾601私人物品未收纳导致过道不通畅601湿性拖地后走动601将常用物品放在可触及位置，会使用呼叫器603相关宣教不到位6015汇总分析后我科预防跌倒健康宣教掌握率为75%，发生跌倒的主要原因分析如下表：精彩文档实用标准文案造成跌倒的原因例数百分比累计百分比第1项：相关宣教不到位1533%33%第2项：防护措施不到位1022%56%第3项：久躺后头晕，改变体位未遵循三部曲818%73%第4项：未穿合适的裤子和防滑鞋613%87%第5项：将常用物品放在可触及位置，会使用呼叫器37%93%

6、第6项：湿性拖地后走动12%96%第7项：私人物品未收纳导致过道不通畅12%98%第8项：睡觉没有时使用护栏，离床活动有人照顾12%100%如图病人主要跌倒原因分析：1、相关宣教不到位；2、防护措施不到位；3、久躺后头晕，改变体位未遵循三部曲；4、未穿合适的裤子和防滑鞋。D阶段——拟定措施并实施1、加强护士责任心教育，在患者入院之时及住院过程中对患者多次宣教，动态评估患者跌倒风险因素，加强护患沟通，重视对患者及家属的宣教，并告知预防跌倒的目的及重要性，针对不同的接受程度采取通俗易懂的语言反复多次强化，取得患者及家属理解与配合；精彩文档实用标准文案

7、1、要求床头挂预防跌倒警示牌，制作预防跌倒警示牌地标和预防跌倒十知道的宣教手册，将宣教内容上墙共患者观看，促进其掌握，要求所有住院患者入院后均按照跌倒评分表进行评估，评估率须达到100%；2、加强科室业务学习与专科培训，提高护士专业能力，做到正确评估、观察病情，及时与医生沟通，密切观察患者用药后反应，对于输液患者，家属必须24小时留陪；3、协助患者做好基础护理工作；弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。C阶段——效果确认1、护士长及质控小组成员按质控标准检查护士对跌倒高危患者防范措施的落实情况；2、护士长考核护士对患者跌倒风险评估与告知情

8、况；3、护士长检查患者及陪护人员对跌倒预防措施及应急预案的掌握情况。经过一个月的持续改进，随机调查60名住院患者对跌倒预防措施掌握情况汇