引流管不良事件报告

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1、为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划引流管不良事件报告　　XX年度四病区护理不良事件案例成因分析报告　　XX年度本科室主动上报护理不良事件共7例，其中输血、输液相关方面事件4例，药物相关事件共3例，管路切口相关事件2件，术前准备事件1例，费用问题事件1例，医嘱执行事件1例，意外伤害事件1例。　　原因分析　　1.护士因素：病情掌握不够　　护理风险评估不到位　　管路固定不到位　　重视程度不够　　健康宣教不到位　　人力不足　　2.病人因素：与疾病有关的感觉障碍　　患者依从性不够　　生活照顾不到位　　3.护士长因

2、素：不良事件整改未落实　　不良事件根本原因分析不到位　　薄弱环节督导不到位　　警示教育不到位　　整改措施目的-通过该培训员工可对保安行业有初步了解，并感受到安保行业的发展的巨大潜力，可提升其的专业水平，并确保其在这个行业的安全感。为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划　　1、认真学习护理规章制度，严格执行医嘱执行力度　　2、严格遵守“三查七对”制度，确保各项治疗护理的有序正确执行　　3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化　　4、科室组织学习，加强相关技能的培训　　5、增强个人责任心　　6、护士长加强

3、督查，每月按时召开护理质量安全分析会　　7、护理部加强对各科室的监察　　医疗安全事件报告表　　1、*为必填项。　　2、表中第9项“事件经过”可参考附A中“医疗安全不良事件的主要情况”。3、表中C大项“不良事件类别”可参考附A中“医疗安全不良事件的类别、名称”。4、表中D大项“不良事件的等级”应以制度中“等级划分”为标准。　　5、表中E大项中“导致事件的可能原因”应结合附A中“与当事人可能相关的因素”进行原因分析。　　XX年乳腺外科不良事件总结　　一、总体情况：　　XX年度不良事件共涉及医生6名，主治医师4名，详细情况见表：目的-通过该培训员工可对保安行业有初步了解，并感受到安保行

4、业的发展的巨大潜力，可提升其的专业水平，并确保其在这个行业的安全感。为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划　　由图2可以看出，科室主任要重视一线医生的安全意识教育。　　二、不(来自:写论文网:引流管不良事件报告)良事件原因分析及整改措施：　　术后出血：本年度发生术后出血2例，均为乳腺癌术后。　　整改措施：　　1、加强一线医生责任心的培训；二线医生及科室主任加强管理。2、落实好交接班制度，重点病人做到口头、书面、床旁交接。3、对于术后床上解便困难患者安置尿管教老师，认真履行带教职责。　　非计划拔管：本年度发生

5、1例腋窝血浆引流管非计划拔管。　　1、护士在落实核心制度时不能流于形式，更应该富有责任心，及时巡视病房，尤其是一人单独值班时，重点人群、重点项目应仔细观察，及时发现问题、解决问题。要求护士掌握管道　　脱出的应急预案。　　2、加强对病人及家属进行管道相关的健康教育。3、管道妥善固定，护士长加强督查。　　4、科学利用护理部新制定的《导管评估表》，指导临床工作。切口感染：本年度发生切口感染2例　　整改措施：目的-通过该培训员工可对保安行业有初步了解，并感受到安保行业的发展的巨大潜力，可提升其的专业水平，并确保其在这个行业的安全感。为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺

6、利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划　　1、主管医生换药时坚决按照无菌操作原则处理，加强科室无菌技术培训，对新入人员需进　　行无菌技术培训并考核过关，方可进入临床操作；。　　乳腺外科　　XX年12月5日目的-通过该培训员工可对保安行业有初步了解，并感受到安保行业的发展的巨大潜力，可提升其的专业水平，并确保其在这个行业的安全感。