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1、不断提高慢性咳嗽病因诊断水平时间：2008年12月18日14:21北京大学人民医院 何权瀛 很高兴越来越多的人关注咳嗽,特别是慢性咳嗽的诊断治疗。《中国医学论坛报》自1月12日起分5次连续刊出中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的我国第一部“咳嗽的诊断与治疗指南(草案)”(下简称指南)便是一有力证据。可以预见随着指南的宣传、学习、完善,我国的咳嗽,特别是慢性咳嗽的诊治水平会不断提高。 诚然,咳嗽是呼吸系统疾病患者的常见症状,据不完全统计,在呼吸专科门诊就诊的患者中80%以上均有咳嗽症状,因而长期以来似乎有一个不成文的规定,凡是咳嗽,尤其是慢性咳
2、嗽,人们(包括医生)常规地认为一定是呼吸系统疾病引起的,因而首选呼吸专科就诊。其实咳嗽的病因十分繁杂,而且对于诊断来说缺乏特异性,因而做出诊断并非易事。据美国调查的数据,不明原因的慢性咳嗽占呼吸专业门诊的10%~38%,Iwins等报告这类疾病中鼻后滴流综合征(PNDS)占40%,咳嗽变异性哮喘(CVA)占24%,胃-食道反流性疾病(GERD)占21%,稍加分析便可以看出其中约60%属于呼吸科以外的疾病。因此在学习“咳嗽的诊断与治疗指南”时首先应当纠正一个错误概念,不要一遇到患者咳嗽立刻就反射性地认为这一定是呼吸病,应当学会全面考虑咳嗽病因,“指南
3、”为我们提供了一份较好的学习材料。 前已述及许多疾病均可引起慢性咳嗽,换言之不同疾病患者均可以慢性咳嗽为主诉,“指南”比较全面地介绍了可能引起慢性咳嗽的各种疾病特点、诊治方法,但笔者却认为还不够全面。比如我们曾发现,57.8%的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者由于患有慢性咽炎而经常咳嗽,持续气道正压(CPAP)治疗后咳嗽明显减轻,故认为OSAHS也是引起慢性咳嗽的另一个重要原因,而到目前为止,国内外文献中均未注意到这一点。此外,实践中我们还注意到,脑梗死(由于经常发生误吸)、颈椎病、颈动脉炎患者也存在不同频率和程度的慢性咳嗽。 Iw
4、ins等曾多次报告美国慢性咳嗽的病因构成情况,Fujimura等曾报告日本慢性咳嗽的病因诊断情况,主要病因为CVA、变应性咳嗽和鼻窦炎支气管综合征,而GERD、PNDS等较少见。国内广州呼吸病研究所赖克方等报告了广州地区慢性咳嗽的病因构成情况,又与国外不尽相同,这提示我们在考虑慢性咳嗽的病因时一定要注意到地区差异的问题,尤其是我国幅员辽阔,地域广阔,不同民族,不同地理情况,不同气候,不同经济文化背景,不同医疗卫生条件,引发慢性咳嗽的病因不可能完全相同,因而不能机械照搬“指南”中条条框框,一定要结合自己所在地区的具体情况具体分析。 最后谈一下慢性咳嗽
5、的诊断手段和流程。“指南”中给出一个慢性咳嗽的诊断流程图,可供大家参考,其宗旨在于提醒大家尽可能全面考虑问题,有条不紊地进行相关检查,避免盲目的“大撒网式”检查。在慢性咳嗽病因诊断过程中,在选择各种检查手段或安排检查程序时,一定要充分考虑到各种检查手段的难易程度,对患者有无创伤或创伤大小,风险大小,检查费用,当地医疗设备和患者能够接受情况。基本原则是在最短时间内,花最少的钱,患者痛苦最少而又能明确诊断。指南中提供的流程图只是给我们诊断思路提供了一个参考,不一定完全依样画葫芦,因为其中每一个环节,每一检查步骤是否完全科学实用,仍有待循证医学资料去验证
6、。比如“指南”中的流程中病史项提出“如患者服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),则应停用ACEI,”但下一步如何操作却没有说明。其实服用ACEI后患者不一定都发生咳嗽,不能认为两者之间存在必然因果关系。据我们观察,服用ACEI治疗高血压患者中37.8%可发生慢性咳嗽,如果我们怀疑患者咳嗽与ACEI药物有关,最好同时检测一下血中血管紧张素(ACE)水平,如ACE水平明显降低更有助于确定诊断。另外流程中以X线胸片是否有明显病变作为下一步检查的转折点也不尽缜密。如早期轻度肺间质纤维化,局限性支气管扩张患者可能出现慢性咳嗽而X线胸片上可能无明显改变,但是
7、进行CT,尤其是HRCT检查则可能发现问题。总之,这个流程还需要不断完善。新修订的咳嗽诊治指南要点解读广州呼吸疾病研究所赖克方即将于5月问世的最新修订版中国《咳嗽的诊断与治疗指南》基本结构：一、咳嗽的定义、分类和原因二、病史与辅助检查三、急性咳嗽的诊断与治疗四、亚急性咳嗽的诊断与治疗五、常见慢性咳嗽病因的诊治六、其它慢性咳嗽病因的诊治七、慢性咳嗽病因诊断程序八、慢性咳嗽的经验治疗九、镇咳与祛痰治疗附件新指南反映以下两个咳嗽诊断的前沿思路： 前沿思路1：辅助检查应由易到难 咳嗽看似常见，诊断起来却繁复困难。特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽
8、患者，此类患者最易被临床医生所疏忽，很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗而无效，或者因
