手术分级管理和手术医师资格准入制的管理规定

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1、第十五节、手术分级管理和手术医师资格准入制的管理规定为了提高医疗质量，保障医疗安全，减少医疗纠纷，加强我院手术管理，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医院管理评价指南》（试行）以及我院的具体情况制定本管理规定。具体内容如下：一、手术类型标准各临床科室结合本专业具体情况，按手术的难易度、手术过程的复杂性、风险的大小以及是否为我院开展的新技术等要素将手术分为下列类型：（一）小型手术：技术难度较小，手术过程简单，风险度较小的各种手术。（二）中型手术：技术难度一般，手术过程不复杂，风险度中等的各种手术。（三）大型手

2、术：技术难度大，手术过程复杂，风险度大的各种手术。（四）特大型手术：技术难度较大，手术过程较复杂，风险度较大的各种手术。（五）跨专业复合型手术：涉及到2个专业疾病以上且技术难度大，手术过程复杂，风险度大的各种手术。（六）新技术或新项目手术：指本院尚未开展具有临床应用前景和较大病员需求的临床治疗新技术或新项目的手术。新技术手术以及新项目引入临床开展前，需经过“诊疗新技术开发管理审批”。二、手术医师分级条件根据手术医师卫生技术资格、受聘技术职称以及从事相应技术岗位工作年限等确定手术医师的分级。所有手术医师均应具备以下各级专业技术职务岗

3、位资格：（一）住院医师1．低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内或获得硕士学位，曾从事住院医师工作2年以内者。2．高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上或取得硕士学位，曾从事住院医师岗位工作2年以上者。3.进修医师或研究生可视其既往工作学习情况承担低年资或高年资住院医师工作。（二）主治医师391．低年资主治医师：从事主治医师工作3年以内或获得临床博士学位并从事主治医师工作2年以内者。2．高年资主治医师：从事主治医师工作3年以上或获得临床博士学位并从事主治医师工作2年以上者。（三）副主任医师1．低年资副主任医师：从事副主

4、任医师岗位工作3年以内或有博士后学位从事副主任岗位工作2年以内者。2．高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。（四）主任医师受聘主任医师岗位工作者。三、手术权限管理（一）各级医师手术权限各级医师手术权限特指各专业手术类型。各级医师手术权限如下：1．低年资住院医师：在上级医师临场指导下，可视其技术水平和操作能力主持小型手术。2．高年资住院医师：在熟练掌握小型手术的基础上，在上级医师临场指导下，可视其技术水平和操作能力逐步开展中型手术。3．低年资主治医师：可主持中型手术，在上级医师临场指导下可逐步开展大型手术。4．高年资主

5、治医师：在上级医师临床指导下，可主持大型手术。5．低年资副主任医师：可主持大型手术，在上级医师临场指导下，逐步开展特大型手术。6．高年资副主任医师：可主持特大型手术和跨专业复合型手术。在上级医师临场指导下或根据本人的手术操作能力具体情况下，可主持新技术或新项目手术。7．主任医师：可主持特大型以上各类型手术。（二）在未获得手术准入时，任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院规定的手术权限。（三）由于我院存在不同医师职称、资历高低与其年资、职称及技术水平不完全相称的情况，故上述手术权限为一般原则。各手术科室除根据上述手术权限原则外，还

6、应根据各手术医师具体技术水平和操作能力确定其手术权限。四、手术医师“资格准入”管理执行程序39（一）新近取得执业医师证的手术医师需主持手术，或手术医师根据前述有关条款需晋级主持上一级手术类型时，应根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况提出申请，填写《外科手术资格准入申请单》（申请单样式附后）交本科室主任处。（二）各科室主任收到医师的申请单后应及时组织科内专家小组进行讨论认定，由科室主任审核签署意见后交大外科专家组（医务部另行组织），由大外科专家组再次讨论确定。（三）大外科专家组讨论已确认的“外科手术资格准入申请单”，经大外科

7、各主任审核签署意见后交医务部，由医务部报医院分管领导审批以及进行准入确定。五、“手术资格准入”的其它管理规定（一）需实施急诊手术时，如无相应手术资格医师实施手术，当班手术医师在与上级医师取得联系并报告科主任后可超越其权限实施手术。（二）已分亚专业的手术科室需实施急诊手术时，非本亚专业的值班医师在实施手术前，须与待实施手术亚专业的医师取得联系，该亚专业的医师应给予临场指导或参与手术。（三）各级医师在实施手术过程中遇到无法预测的特殊情况时，应立即报告科主任或分管医疗的副主任。（四）专科进修医师不得以主刀职责主持各类型的手术。（五）手术

8、医师未经管理程序擅自越级主持或开展手术将被视为违规行为。六、监督执行程序（一）各手术科室科主任在签署《手术计划核准书》时，必须按照各手术医师的手术权限签署是否同意手术的意见，如主刀医师超越手术权限，科室主任有权停止该手术或更换主刀医师。（二）医院医